Биполярное возбуждение

Биполярное возбуждение — это психопатологическое состояние, характеризующееся патологически повышенным, экспансивным или раздражительным настроением, сопровождающимся чрезмерной психической и физической активностью, ускорением мышления и речи, а также снижением потребности во сне. Является одним из ключевых проявлений маниакальной или гипоманиакальной фазы биполярного аффективного расстройства (БАР). В отличие от обычной активности или эйфории, биполярное возбуждение носит дезадаптивный характер, нарушает социальное функционирование, критику и самоконтроль, и часто требует медицинского вмешательства.

Этиология и патогенез

Точные механизмы развития биполярного возбуждения до конца не изучены, однако выделяют несколько основных факторов.

Нейробиологические механизмы

Считается, что в основе состояния лежит дисбаланс нейромедиаторов, в первую очередь — повышение активности дофаминовой и норадреналиновой систем в лимбической системе и префронтальной коре. Также предполагается снижение активности серотониновой системы и нарушение работы ГАМК-ергических нейронов, что приводит к снижению тормозных процессов в центральной нервной системе. При биполярном возбуждении наблюдается повышенная метаболическая активность в префронтальной коре, передней поясной извилине и таламусе.

Генетическая предрасположенность

Биполярное расстройство, в рамках которого возникает возбуждение, имеет высокий коэффициент наследуемости (около 60–80 %). Исследования показывают связь с полиморфизмами генов, кодирующих дофаминовые рецепторы (DRD2, DRD4), ферменты метаболизма катехоламинов (COMT) и транспортёры серотонина (SLC6A4).

Триггеры

К факторам, провоцирующим маниакальное возбуждение, относят:

• Нарушение циркадных ритмов (например, бессонница, смена часовых поясов);
• Психосоциальные стрессоры (конфликты, перегрузка на работе, позитивные события — например, влюблённость или получение крупного выигрыша);
• Приём психоактивных веществ (стимуляторы, кокаин, амфетамины, алкоголь, некоторые антидепрессанты);
• Соматические заболевания (например, черепно-мозговые травмы, эндокринные нарушения, инфекции);
• Отмена или неправильный приём нормотимиков (препаратов лития, вальпроатов, карбамазепина).

Клиническая картина

Биполярное возбуждение проявляется триадой симптомов, описанной немецким психиатром Эмилем Крепелином: повышенное настроение, ускорение мышления и психомоторное возбуждение. Однако выраженность и сочетание симптомов могут варьировать.

Основные симптомы

• Эйфория или раздражительность: настроение может быть неестественно приподнятым, с ощущением всемогущества, оптимизма, либо, наоборот, гневливым, взрывчатым, особенно при попытках ограничить активность больного.
• Ускорение речи и мышления: речь становится быстрой, громкой, напористой, часто с перескакиванием с темы на тему (скачка идей). В тяжёлых случаях развивается «словесная окрошка» — бессвязный поток слов.
• Повышенная активность: больной строит грандиозные планы, начинает множество дел одновременно, не завершая их. Характерна расторможенность влечений — гиперсексуальность, импульсивные покупки, злоупотребление алкоголем.
• Снижение потребности во сне: больные спят 2–4 часа в сутки, не чувствуя усталости.
• Повышенная отвлекаемость: внимание легко переключается на внешние стимулы.
• Грандиозность (бред величия): убеждённость в особых способностях, богатстве, связях, миссии. Может переходить в бредовые идеи (например, реформаторства, изобретательства).
• Снижение критики: больной не осознаёт болезненности своего состояния, не видит последствий своих действий.

Степени тяжести

• Гипомания (лёгкая степень): симптомы выражены, но не нарушают грубо социальное функционирование; госпитализация обычно не требуется. Длится не менее 4 дней.
• Мания (умеренная степень): выраженные нарушения поведения, социальной и профессиональной деятельности; часто требуется госпитализация. Длится не менее 1 недели.
• Мания с психотическими симптомами (тяжёлая степень): присоединяются бред, галлюцинации (чаще слуховые, императивные), кататония. Требуется неотложная госпитализация.

Диагностика

Диагноз устанавливается врачом-психиатром на основании клинического интервью, сбора анамнеза и наблюдения. Основным диагностическим инструментом являются критерии Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5).

Дифференциальная диагностика

Биполярное возбуждение необходимо отличать от:

• Шизофрении (при ней преобладают негативные симптомы, аффективные расстройства вторичны);
• Шизоаффективного расстройства (сочетание психотических и аффективных симптомов);
• Органических поражений головного мозга (опухоли, энцефалиты, травмы) — проводится нейровизуализация (МРТ, КТ);
• Интоксикаций психоактивными веществами (амфетамины, кокаин, галлюциногены);
• Тиреотоксикоза (гиперфункция щитовидной железы);
• Ажитированной депрессии (возбуждение на фоне тоскливого настроения).

Лечение

Лечение биполярного возбуждения проводится в условиях психиатрического стационара (при мании) или амбулаторно (при гипомании). Основные принципы — купирование возбуждения, нормализация настроения и профилактика рецидивов.

Фармакотерапия

• Нормотимики (стабилизаторы настроения):
• Препараты лития (карбонат лития) — «золотой стандарт» для профилактики маниакальных фаз;
• Вальпроаты (вальпроевая кислота);
• Карбамазепин, ламотриджин.
• Атипичные антипсихотики (нейролептики второго поколения):
• Оланзапин, кветиапин, рисперидон, арипипразол — быстро купируют психомоторное возбуждение и психотические симптомы.
• Бензодиазепины (клоназепам, лоразепам) — кратковременно для седации при остром возбуждении.
• Электросудорожная терапия (ЭСТ): применяется при резистентных формах мании, особенно с психотическими симптомами или кататонией.

Психотерапия

На этапе ремиссии показана когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), направленная на распознавание ранних признаков мании, управление стрессом и соблюдение режима. Также эффективна интерперсональная терапия и психообразование (обучение пациента и его семьи).

Прогноз и профилактика

Биполярное возбуждение — это эпизодическое состояние. При адекватной терапии большинство пациентов достигают ремиссии. Однако без лечения маниакальные фазы могут длиться от 3 до 6 месяцев и чаще рецидивируют. Факторы неблагоприятного прогноза: раннее начало заболевания, наличие психотических симптомов, коморбидные расстройства (алкоголизм, наркомания), низкая приверженность лечению.

Профилактика включает:

• Длительный (часто пожизненный) приём нормотимиков;
• Регулярное наблюдение психиатра;
• Соблюдение режима сна и бодрствования;
• Избегание психоактивных веществ;
• Контроль стресса.

Исторические сведения

Впервые маниакальное возбуждение как самостоятельное состояние описал древнегреческий врач Аретей Каппадокийский (I век н. э.), связав его с меланхолией. В XIX веке французский психиатр Жан-Пьер Фальре (1851) и немецкий психиатр Эмиль Крепелин (1899) выделили маниакально-депрессивный психоз (современное биполярное аффективное расстройство). Термин «биполярное расстройство» введён в 1957 году немецким психиатром Карлом Леонгардом.

Источники

1. МКБ-10 (F30 — Маниакальный эпизод; F31 — Биполярное аффективное расстройство).
2. DSM-5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. American Psychiatric Association, 2013.
3. Крепелин Э. «Введение в психиатрическую клинику». 1900.
4. Леонгард К. «Акцентуированные личности». 1968.
5. Гудвин Ф. К., Джемисон К. Р. «Маниакально-депрессивный психоз». 1990.
6. Мосолов С. Н. «Биполярное аффективное расстройство: диагностика и терапия». М., 2008.