Кататония¶

Кататония — это психопатологический синдром, характеризующийся преимущественным нарушением двигательной сферы, проявляющийся в виде заторможенности (ступор, мутизм, застывание в неестественных позах) или возбуждения (импульсивные, стереотипные, вычурные движения, эхопраксия, эхолалия). Кататония может возникать в рамках различных психических расстройств, включая шизофрению, аффективные расстройства (биполярное расстройство, депрессия), а также при органических поражениях головного мозга, интоксикациях и соматических заболеваниях. В современной классификации (МКБ-11, DSM-5) кататония выделена как самостоятельный диагностический модуль, который может быть добавлен к основному диагнозу.

¶История

Термин «кататония» (от греч. katátonos — «натянутый», «напряжённый») был введён в 1874 году немецким психиатром Карлом Людвигом Кальбаумом. Он описал заболевание, которое назвал «кататонией» или «кататоническим помешательством», как самостоятельную нозологическую единицу, характеризующуюся последовательной сменой фаз — от меланхолии до мании и слабоумия. Кальбаум выделил такие симптомы, как ступор, мутизм, негативизм, стереотипии и каталепсия (восковая гибкость).

В начале XX века швейцарский психиатр Эйген Блейлер включил кататонию в группу шизофрении, считая её одним из её подтипов. В течение большей части XX века кататония рассматривалась преимущественно как подтип шизофрении (кататоническая шизофрения). Однако в конце XX — начале XXI века накопленные данные показали, что кататония встречается при многих других расстройствах, что привело к пересмотру её классификации. В DSM-5 (2013) и МКБ-11 (2019) кататония была выделена как отдельный синдром, который может сопровождать различные психические и соматические состояния.

¶Классификация и виды

Кататония традиционно делится на две основные формы, которые могут сменять друг друга или сочетаться:

• Кататоническое возбуждение: Проявляется двигательным беспокойством, импульсивностью, агрессией, стереотипными повторяющимися движениями, гримасничаньем, эхопраксией (повторение чужих движений) и эхолалией (повторение чужих слов или фраз). Возбуждение может быть хаотичным и опасным для самого пациента и окружающих.
• Кататонический ступор: Характеризуется резким снижением двигательной активности, вплоть до полной обездвиженности. Пациент может застывать в неестественных, вычурных позах (каталепсия), не реагировать на внешние стимулы (мутизм), оказывать сопротивление попыткам изменить его позу (негативизм) или, наоборот, пассивно застывать в приданной ему позе (восковая гибкость).

В зависимости от тяжести и длительности симптомов выделяют:

• Острая кататония: Развивается быстро, в течение нескольких дней или недель. Часто требует неотложной медицинской помощи.
• Хроническая кататония: Длится месяцами и годами, симптомы могут быть менее выраженными, но стойкими.

Также выделяют злокачественную кататонию (или кататоническую шизофрению) — тяжёлую, угрожающую жизни форму, которая сопровождается гипертермией, вегетативными нарушениями (тахикардия, колебания артериального давления, потливость) и может привести к летальному исходу. Злокачественная кататония требует интенсивной терапии.

¶Симптомы и диагностика

Диагностика кататонии основывается на клинической картине. Согласно DSM-5, для постановки диагноза необходимо наличие трёх или более из следующих симптомов:

1. Ступор (отсутствие психомоторной активности, не связанное с внешними стимулами).
2. Каталепсия (пассивное принятие позы, удерживаемой другим лицом).
3. Восковая гибкость (лёгкое, плавное сопротивление при пассивном движении конечностей).
4. Мутизм (отсутствие вербального ответа, не связанное с афазией).
5. Негативизм (активное сопротивление инструкциям или попыткам изменить позу, или выполнение противоположных действий).
6. Позирование (спонтанное принятие и удержание неестественных поз).
7. Манерность (вычурные, неестественные движения или позы).
8. Стереотипии (повторяющиеся, нецеленаправленные движения).
9. Ажитация (возбуждение, не связанное с внешними стимулами).
10. Гримасничанье.
11. Эхолалия (повторение чужих слов).
12. Эхопраксия (повторение чужих движений).

Для оценки тяжести кататонии используются шкалы, например, Шкала оценки кататонии (Bush-Francis Catatonia Rating Scale, BFCRS).

¶Причины и патогенез

Точные механизмы развития кататонии до конца не изучены. Выделяют несколько основных групп причин:

• Психические расстройства: Наиболее часто кататония ассоциируется с шизофренией (особенно кататонический подтип), биполярным аффективным расстройством (маниакальная или депрессивная фаза) и большой депрессией.
• Органические поражения головного мозга: Опухоли, травмы, инсульты, энцефалиты (например, вызванные вирусом герпеса, аутоиммунные энцефалиты), нейродегенеративные заболевания (например, болезнь Паркинсона).
• Соматические заболевания: Метаболические нарушения (например, печёночная или почечная недостаточность, гипонатриемия), инфекции (сепсис), системные заболевания (системная красная волчанка).
• Интоксикации и побочные эффекты лекарств: Злоупотребление психоактивными веществами (кокаин, амфетамины), а также побочные эффекты нейролептиков (особенно при длительном применении или резкой отмене) — злокачественный нейролептический синдром, который клинически напоминает злокачественную кататонию.

В патогенезе кататонии важную роль отводят нарушениям в нейромедиаторных системах, особенно дофаминовой, ГАМК-ергической и глутаматной. Считается, что снижение активности ГАМК в моторных цепях базальных ганглиев и таламуса может приводить к двигательным нарушениям.

¶Лечение

Лечение кататонии требует комплексного подхода и неотложной помощи при острых состояниях. Основные методы:

• Фармакотерапия:
• Бензодиазепины (например, лоразепам, диазепам) являются препаратами первой линии. Они действуют на ГАМК-рецепторы, оказывая миорелаксирующее, противосудорожное и анксиолитическое действие. Внутривенное или внутримышечное введение лоразепама часто позволяет быстро купировать кататонический ступор или возбуждение.
• Антипсихотики (нейролептики) применяются с осторожностью, так как могут усугубить кататонию или спровоцировать злокачественный нейролептический синдром. При кататонии на фоне шизофрении или биполярного расстройства могут использоваться атипичные нейролептики (например, клозапин, оланзапин).
• Электросудорожная терапия (ЭСТ): Является высокоэффективным методом лечения резистентной кататонии, особенно злокачественной формы. ЭСТ проводится под общей анестезией и миорелаксацией. Курс из 6–12 сеансов часто приводит к полному регрессу симптомов.
• Поддерживающая терапия: Включает коррекцию водно-электролитного баланса, профилактику тромбоэмболий (при длительном ступоре), лечение основного заболевания (психического или соматического).

¶Прогноз

Прогноз при кататонии зависит от причины, своевременности лечения и тяжести состояния. При адекватной терапии (особенно бензодиазепинами и ЭСТ) острые эпизоды кататонии обычно купируются в течение нескольких дней или недель. Хроническая кататония может быть резистентной к лечению. Злокачественная кататония без лечения имеет высокий уровень летальности (до 10–20%), но при своевременной интенсивной терапии прогноз может быть благоприятным. В целом, кататония, возникшая на фоне аффективных расстройств, имеет более благоприятный прогноз, чем кататония при шизофрении.

¶Интересные факты

• В доантипсихотическую эпоху (до середины XX века) кататония была одной из самых частых причин госпитализации в психиатрические клиники. С внедрением эффективных методов лечения её распространённость среди госпитализированных пациентов значительно снизилась.
• Феномен «восковой гибкости» (каталепсии) описывается в классической литературе, например, в романе «Идиот» Ф. М. Достоевского, где князь Мышкин демонстрирует некоторые черты кататонического поведения.
• В некоторых случаях кататония может быть ошибочно принята за острое неврологическое заболевание, такое как инсульт или эпилептический статус, что требует тщательной дифференциальной диагностики.

¶Источники

1. Кальбаум К. Л. Кататония. — 1874.
2. Блейлер Э. Руководство по психиатрии. — 1911.
3. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание (DSM-5). — Американская психиатрическая ассоциация, 2013.
4. Международная классификация болезней, 11-й пересмотр (МКБ-11). — Всемирная организация здравоохранения, 2019.
5. Bush G., Fink M., Petrides G., et al. Catatonia: I. Rating scale and standardized examination. — Acta Psychiatrica Scandinavica, 1996.
6. Fink M., Taylor M. A. Catatonia: A Clinician's Guide to Diagnosis and Treatment. — Cambridge University Press, 2003.
7. Northoff G. Catatonia and the neurobiology of motor control. — Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 2002.
8. Rosebush P. I., Mazurek M. F. Catatonia: a review of the clinical features, diagnosis, and treatment. — CNS Drugs, 2010.