Болезнь Паркинсона: причины, симптомы, лечение¶
Болезнь Паркинсона — прогрессирующее нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы, при котором происходит гибель дофаминергических нейронов в чёрной субстанции (substantia nigra) среднего мозга. Клинически проявляется характерной триадой симптомов: тремором покоя, мышечной ригидностью (скованностью) и брадикинезией (замедлением движений), а также нарушениями походки и осанки. По данным Всемирной организации здравоохранения, болезнь Паркинсона занимает второе место среди нейродегенеративных заболеваний после болезни Альцгеймера по распространённости; в мире насчитывается более 10 млн человек с этим диагнозом.
¶История
В 1817 году английский врач Джеймс Паркинсон опублил трактат «An Essay on the Shaking Palsy» («Опыт о дрожательном параличе»), в котором описал шесть пациентов с характерными двигательными нарушениями. Заболевание получило название «паркинсонизм» в честь автора; термин «болезнь Паркинсона» закрепился позднее. В 1912 году Фредерик Леви описал характерные гистологические изменения — тельца Леви, аномальные внутриклеточные включения из белка альфа-синуклеина, которые сегодня считаются патогномоничным признаком заболевания. В 1957 году было установлено, что в чёрной субстанции мозга при болезни Паркинсона снижено содержание дофамина, а в 1961 году Арвид Карлссон (Нобелевская премия 2000 года) показал эффективность предшественника дофамина — леводопы — в купировании симптомов.
¶Эпидемиология
Болезнь Паркинсона — наиболее распространённое двигательное расстройство и второе по частоте нейродегенеративное заболевание после болезни Альцгеймера. Средний возраст дебюта — 55–65 лет, однако около 5–10 % случаев приходится на возраст до 50 лет (так называемая ранняя форма). Распространённость в популяции старше 65 лет составляет примерно 1–2 %. Мужчины болеют чаще женщин примерно в 1,5 раза. В России, по различным оценкам, проживают сотни тысяч пациентов с болезнью Паркинсона; ежегодно регистрируется около 25–30 новых случаев на 100 тысяч населения.
¶Этиология и патогенез
Точные причины заболевания до конца не установлены. Выделяют идиопатическую форму (около 90 % случаев) и вторичный паркинсонизм, обусловленный внешними факторами (лекарствами, токсинами, сосудистыми поражениями, черепно-мозговыми травмами).
¶Генетические факторы
Около 5–10 % случаев имеют моногенное происхождение. Идентифицированы гены, мутации в которых приводят к развитию заболевания: SNCA (ген альфа-синуклеина, связан с семейными формами и ранним началом), LRRK2 (наиболее частая мутация — G2019S, встречается у 1–2 % всех пациентов), Parkin, PINK1, DJ-1, GBA и другие. Носительство мутаций LRRK2 повышает риск заболевания, но не гарантирует его развитие — проявляется неполная penetrantность.
¶Патогенез
В основе заболевания лежит гибель дофаминергических нейронов чёрной субстанции и нарушение дофаминергической передачи в нигростриарном пути. Ключевую роль играют два процесса: агрегация белка альфа-синуклеина с образованием тельцев Леви и митохондриальная дисфункция. Патологический альфа-синуклеин распространяется по нейронам по принципу прионоподобной трансляции, поражая новые области мозга, что объясняет прогрессирование симптомов. К моменту появления первых двигательных симптомов гибель нейронов чёрной субстанции достигает 50–80 %, а уровень дофамина в стриатуме снижается более чем на 80 %.
¶Факторы риска
К негенетическим факторам риска относят: возраст, мужской пол, длительный контакт с пестицидами (ротенон, паракват) и тяжёлыми металлами, черепно-мозговые травмы. Защитным фактором, по некоторым данным, является кофеин и курение (взаимосвязь изучается).
¶Клиническая картина
¶Двигательные симптомы
- Тремор покоя с частотой 4–6 Гц, часто начинается с дистальных отделов одной руки («прокатывание пилюль»), уменьшается при целенаправленных движениях.
- Брадикинезия — затруднение инициации движений, их замедление, гипокинезия (уменьшение амплитуды), микрография.
- Ригидность — пластическое повышение мышечного тонуса с сопротивлением пассивным движениям.
- Нестабильность осанки — на поздних стадиях появляются познабливательные нарушения и падения.
¶Недвигательные симптомы
Помимо двигательных нарушений, для болезни Паркинсона характерны: депрессия (у 30–50 % пациентов), когнитивные расстройства вплоть до деменции, расстройства сна (REM-фазное нарушение поведения во сне), анозмия (утрата обоняния, часто предшествует двигательным симптомам на годы), запоры, ортостатическая гипотензия, нарушения мочеиспускания, болевой синдром.
¶Диагностика
Диагноз ставится клинически на основании критериев, разработанных Международным обществом по изучению болезни Паркинсона (MDS, 2015). Ведущее значение имеет наличие брадикинезии в сочетании хотя бы с одним из симптомов: тремором покоя или ригидностью. Инструментальные методы (МРТ, ПЭТ, транскраниальная сонография) используются преимущественно для исключения других заболеваний и дифференциальной диагностики вторичных форм паркинсонизма.
¶Лечение
Полное излечение болезнь Паркинсона на сегодняшний день неизлечима — терапия направлена на контроль симптомов и поддержание качества жизни.
¶Медикаментозная терапия
Основа лечения — препарат леводопа (в сочетании с ингибитором периферической декарбоксилазы бенсеразидом или карбидопой). Длительный приём леводопы часто сопровождается развитием моторных флуктуаций и дискинезий, поэтому при раннем начале заболевания (до 65–70 лет) нередко применяют агонисты дофамина (прамипексол, ропинирол, ротиготин), ингибиторы МАО-Б (селегилин, разагилин), ингибиторы КОМТ (энтакапон) и амантадин.
¶Хирургическое лечение
При неэффективности медикаментозной терапии применяется глубокая стимуляция мозга (DBS) — имплантация электродов в субталамическое ядро или внутреннюю часть бледного шара. Метод уменьшает тремор, ригидность и брадикинезию, позволяет снизить дозы леводопы.
¶Немедикаментозные методы
Физиотерапия, логопедическая терапия (при нарушениях речи и глотания), занятия физкультурой (тай-чи, плавание, специализированные программы ЛФК) помогают поддерживать подвижность и снижают риск падений.
¶Прогноз
Заболевание прогрессирует, темп прогрессирования индивидуален. Средняя продолжительность жизни после постановки диагноза сопоставима с таковой в общей популяции при адекватной терапии. Основные причины инвалидизации — тяжёлые нарушения ходьбы, падения, деменция, аспирационная пневмония.
¶Исследования
В России изучением болезни Паркинсона занимаются НИИ неврологии РАМН (Москва), кафедры неврологии ведущих медицинских вузов. Разрабатываются нейропротекторные стратегии, методы ранней диагностики по биомаркерам (анализ спинномозговой жидкости на альфа-синуклеин), генные и клеточные терапии. Перспективным направлением является иммунотерапия, направленная на удаление патологического альфа-синуклеина.
¶Исторические персоны
Среди известных людей с болезнью Паркинсона: Мухаммед Али (диагноз в 1984 году), Майкл Дж. Фокс (ранняя форма, диагностирована в 1991 году в возрасте 29 лет), папа римский Иоанн Павел II, актёр Боб Хоскинс, боксёр Флойд Паттерсон, писатель Артур Конан Дойл (по некоторым данным).