Паркинсонизм: синдром и его формы¶

Паркинсонизм — неврологический синдром, характеризующийся сочетанием гипокинезии (замедленности движений), ригидности мышц, тремора покоя и постуральной неустойчивости. Он представляет собой клинический симптомокомплекс, который может развиваться вследствие дегенерации дофаминергических нейронов чёрной субстанции (болезнь Паркинсона) либо как вторичное состояние при других заболеваниях и внешних воздействиях. Термин не тождественен болезни Паркинсона: последняя является лишь наиболее частой причиной синдрома.

¶История изучения

Отдельные описания дрожательного паралича встречаются в трудах врачей XVIII века, однако систематическое изложение дал английский врач Джеймс Паркинсон в «Эссе о дрожательном параличе» (1817). Он описал шесть пациентов с непроизвольным тремором, сгорбленной позой и замедленностью движений, назвав состояние «paralysis agitans». Французский невролог Жан-Мартен Шарко позднее уточнил симптоматику, добавив ригидность и брадикинезию, и предложил называть болезнь именем Паркинсона.

В 1919 году российский невролог Константин Третьяков обнаружил, что ключевым морфологическим субстратом является гибель нейронов чёрной субстанции среднего мозга. В 1950–1960-х годах были установлены роль дофамина как нейромедиатора и связь его дефицита с симптомами. В 1967 году Арвид Карлссон предложил леводопу — предшественник дофамина, что стало основой терапии. В 1997 году была выявлена мутация в гене SNCA, кодирующем белок альфа-синуклеин, — важный шаг в понимании молекулярных механизмов.

¶Классификация

Различают несколько форм паркинсонизма:

Первичный (идиопатический) — болезнь Паркинсона, наиболее распространённая форма, составляющая около 70–80 % случаев.
Вторичный (симптоматический) — развивается вследствие лекарственного воздействия, интоксикаций, сосудистых поражений, травм, инфекций.
Паркинсонизм при других нейродегенеративных заболеваниях («паркинсон-плюс» синдромы): прогрессирующий надъядерный паралич, мультисистемная атрофия, кортикобазальная дегенерация, деменция с тельцами Леви.
Наследственные формы — связаны с мутациями генов PARK-семейства.

¶Причины и механизмы

В основе первичного паркинсонизма лежит прогрессирующая дегенерация дофаминергических нейронов компактной части чёрной субстанции и формирование телец Леви — внутриклеточных включений из агрегированного альфа-синуклеина. Симптомы появляются при утрате примерно 50–60 % нейронов и снижении уровня дофамина в стриатуме на 70–80 %.

Вторичные формы вызываются:

приёмом нейролептиков, блокирующих дофаминовые рецепторы;
отравлением марганцем, угарным газом, некоторыми пестицидами;
повторными черепно-мозговыми травмами (в том числе у боксёров — «деменция боксёров»);
сосудистыми поражениями головного мозга;
постэнцефалитическим синдромом (после эпидемии летаргического энцефалита 1915–1926 годов).

¶Клиническая картина

Основные симптомы объединяют в тетраду:

Тремор покоя — ритмичные колебания частотой 4–6 Гц, угасающие при движении.
Ригидность — повышение мышечного тонуса по пластическому типу («феномен зубчатого колеса»).
Гипокинезия — замедленность и обеднение движений, уменьшение амплитуды.
Постуральная неустойчивость — нарушение равновесия, склонность к падениям.

Дополнительно наблюдаются гипомимия, монотонная речь, микрография, шаркающая походка, вегетативные нарушения (запоры, ортостатическая гипотензия), депрессия и когнитивные расстройства на поздних стадиях.

¶Диагностика

Диагноз ставится клинически на основании наличия гипокинезии в сочетании с ригидностью или тремором. Дополнительные методы:

Тест с леводопой — выраженный ответ характерен для болезни Паркинсона.
МРТ и КТ — исключение сосудистых, опухолевых и иных структурных причин.
Однофотонная эмиссионная томография (ОФЭКТ) — оценка состояния дофаминовых терминалей.
ПЭТ — исследование метаболизма в стриатуме.

Дифференциальная диагностика проводится с эссенциальным тремором, дистонией, болезнью Вильсона — Коновалова и другими состояниями.

¶Лечение

Терапия направлена на восполнение дофаминового дефицита и облегчение симптомов:

Леводопа в комбинации с ингибиторами периферической декарбоксилазы — наиболее эффективное средство.
Агонисты дофаминовых рецепторов (прамипексол, ропинирол).
Ингибиторы МАО-Б (селегилин, разагилин) и ингибиторы КОМТ (энтакапон).
Амантадин и антихолинергические препараты — при треморе и вторичных формах.
Глубокая стимуляция мозга — хирургический метод при неэффективности медикаментов.
Физическая реабилитация, логопедия, лечебная физкультура.

При вторичном паркинсонизме ключевое значение имеет устранение причины: отмена провоцирующего препарата, детоксикация, лечение основного заболевания.

¶Эпидемиология и значение

Болезнь Паркинсона занимает второе место среди нейродегенеративных заболеваний после болезни Альцгеймера. Распространённость составляет около 100–200 случаев на 100 тысяч населения, увеличиваясь с возрастом: среди лиц старше 65 лет — примерно 1 %, старше 80 лет — до 3–4 %. В России, по оценкам, насчитывается не менее 200 тысяч пациентов.

Заболевание приводит к инвалидизации, снижению качества жизни и требует длительного медикаментозного сопровождения. Исследования направлены на поиск нейропротективных средств, методов генной и клеточной терапии, а также на раннюю биомаркерную диагностику.

Источники: руководства по неврологии под редакцией Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова; материалы Всемирной организации здравоохранения; публикации Национального института неврологических расстройств и инсульта (США); обзоры в рецензируемых медицинских журналах.