Бронхоскопия: показания и техника проведения¶
Бронхоскопия — эндоскопическое исследование трахеи и бронхов, при котором в дыхательные пути через нос или рот вводится гибкий или жёсткий бронхоскоп, оснащённый оптикой и подсветкой. Метод относится к разряду инвазивных эндоскопических процедур и применяется в пульмонологии для диагностики и лечения заболеваний нижних дыхательных путей. По данным клинических рекомендаций Минздрава России, бронхоскопия входит в число обязательных методов обследования при подозрении на рак лёгкого, туберкулёз и необъяснимый хронический кашель.
¶Показания и противопоказания
К основным диагностическим показаниям относятся:
- подозрение на злокачественную опухоль дыхательных путей;
- кровохарканье неустановленного происхождения;
- длительный кашель при неэффективности стандартной терапии;
- подозрение на туберкулёз или нетуберкулёзные микобактериальные инфекции;
- инородные тела трахеи и бронхов;
- оценка состояния дыхательных путей перед плановой операцией на лёгком.
Лечебные (терапевтические) показания включают удаление инородных тел, санацию гнойных бронхов при бронхоэктатической болезни, эндопротезирование суженных участков трахеи и бронхов, а также остановку лёгочного кровотечения.
Абсолютные противопоказания: острая дыхательная недостаточность, не купируемая терапевтическими средствами; тяжёлая сердечная недостаточность; острый период инфаркта миокарда; нарушения свёртываемости крови. Относительными противопоказаниями служат стеноз гортани, тяжёлая аритмия, аневризма аорты, недавно перенесённый инсульт.
¶Виды бронхоскопии
В зависимости от используемого инструмента различают:
- Гибкую (фибро)бронхоскопию — проводится под местной анестезией с седацией через носовые ходы или рот. Диаметр бронхоскопа составляет 3–6 мм, что позволяет проникать в сегментарные и субсегментарные бронхи.
- Жёсткую (ригидную) бронхоскопию — выполняется под общей анестезией с миорелаксацией и искусственной вентиляцией лёгких. Используется металлическая трубка диаметром 7–12 мм, дающая широкий рабочий канал для инструментов.
- Комбинированный подход — жёсткая бронхоскопия под общим наркозом с последующим переходом на гибкий инструмент для осмотра периферических отделов.
¶Подготовка к процедуре
За 6–8 часов до бронхоскопии пациент не принимает пищу и жидкость. Отменяются антикоагулянты (варфарин, прямые антикоагулянты) и антиагреганты — обычно за 5–7 дней по согласованию с лечащим врачом. Проводятся базовые анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма), электрокардиография, рентгенография или компьютерная томография органов грудной клетки.
Пациент подписывает информированное согласие. Перед началом процедуры измеряются давление, частота сердечных сокращений и сатурация крови кислородом.
¶Техника проведения
¶Местная анестезия
При гибкой бронхоскопии слизистая оболочка носа и глотки обрабатывается аэрозолем лидокаина (10 %). Дополнительно выполняются трансназальные или трансоральные орошения 2 % раствором лидокаина. Пациент располагается на спине или полусидя, к пальцу подключается пульсоксиметр.
¶Введение бронхоскопа
Эндоскопист вводит бронхоскоп через носовой ход (или через рот при наличии носовой обструкции), последовательно осматривает носоглотку, гортань, трахею и бронхиальное дерево. Оптика транслирует изображение на монитор, что позволяет детально оценить состояние слизистой оболочки, просвет бронхов, выявить стенозы, опухолевые разрастания, изъязвления.
¶Биопсия и дополнительные манипуляции
При обнаружении подозрительного образования через рабочий канал вводится биопсийная щипцевая форсаж, трансбронхиальная игла или браш (щётка). Полученный материал направляется на гистологическое и цитологическое исследование. При необходимости выполняется бронхоальвеолярный лаваж — промывание сегментарного бронха стерильным физраствором с последующим забором промывных вод для цитологии и микробиологии.
При бронхоспазме вводятся ингаляционные бронходилататоры (сальбутамол). Кровотечение из зоны биопсии останавливается орошением адреналином (1:20 000), холодной водой или электрокоагуляцией.
¶Завершение процедуры
Инструмент извлекается, пациент находится под наблюдением 1–2 часа. Контролируются дыхание, пульс, сатурация. При жёсткой бронхоскопии под общей анестезией пациент переводится в палату интенсивной терапии до полного пробуждения.
¶Осложнения
Частота серьёзных осложнений при гибкой бронхоскопии, по данным российских и международных исследований, не превышает 0,5 %. К возможным осложнениям относятся:
- кровотечение (чаще после биопсии);
- бронхоспазм;
- пневмоторакс при трансбронхиальной биопсии;
- инфекционные осложнения (пневмония);
- повреждение зубов и слизистой оболочки при жёсткой бронхоскопии;
- ларингоспазм и отёк гортани.
¶Протоколы в России
В Российской Федерации практика бронхоскопии регулируется клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения и профессиональными сообществами пульмонологов и эндоскопистов. В крупных федеральных центрах (НМИЦ пульмонологии, онкологические центры) процедура выполняется на оборудовании ведущих производителей эндоскопической техники. С 2020-х годов в российских клиниках активно внедряются ультратонкие бронхоскопы с рабочим каналом для трансбронхиальной биопсии периферических опухолей под контролем компьютерной томографии (эндобронхическое навигационное УЗИ).
Источники:
- Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Бронхоскопия»
- Российское республиканское научное медицинское общество пульмонологов — методические рекомендации
- Учебник «Пульмонология» под редакцией А.Г. Чучалина
- Практическое руководство по интервенционной бронхологии (российские национальные рекомендации)