Буллезный эпидермолиз¶

Буллезный эпидермолиз (БЭ) — это группа редких генетических заболеваний, характеризующихся крайней ранимостью кожи и слизистых оболочек, при которой даже незначительное механическое воздействие (трение, давление) приводит к образованию пузырей и эрозий. В основе патогенеза лежат мутации в генах, кодирующих белки, обеспечивающие прочность соединения слоев кожи (эпидермиса и дермы). Заболевание известно также как «синдром бабочки» из-за сходства кожи больных с крыльями бабочки, легко повреждаемыми при прикосновении.

¶История изучения

Первое клиническое описание буллезного эпидермолиза датируется 1879 годом, когда немецкий дерматолог Генрих Кёбнер (Heinrich Koebner) выделил его как отдельную нозологическую форму. В 1886 году австрийский врач Эдуард фон Генрих (Eduard von Heinrich) ввел термин «epidermolysis bullosa hereditaria», подчеркнув наследственный характер заболевания. В XX веке, с развитием электронной микроскопии и молекулярной генетики, были идентифицированы основные типы БЭ и их генетические причины. В 1990-х годах начались первые попытки генной терапии, а в 2000-х — разработка методов клеточной терапии (например, использование фибробластов и стволовых клеток). В России систематическое изучение БЭ и оказание помощи пациентам активизировалось в 2010-х годах, в том числе благодаря деятельности благотворительных фондов.

¶Классификация

Буллезный эпидермолиз классифицируют по глубине образования пузыря в слоях кожи. Международная классификация (2014, обновление 2020) выделяет четыре основных типа:

¶Простой буллезный эпидермолиз (ПБЭ)

Пузыри образуются внутри эпидермиса, в слое кератиноцитов. Наиболее распространенный тип (около 70% всех случаев). Обычно наследуется по аутосомно-доминантному типу. Связан с мутациями в генах KRT5 и KRT14, кодирующих кератины 5 и 14. Симптомы часто проявляются с рождения или в раннем детстве. Пузыри заживают без рубцов, но могут оставлять временную пигментацию. В тяжелых случаях возможны поражения слизистых оболочек рта и пищевода.

¶Пограничный буллезный эпидермолиз (ПБЭ)

Пузыри образуются в зоне светлой пластинки (lamina lucida) базальной мембраны, между эпидермисом и дермой. Встречается реже, наследуется аутосомно-рецессивно. Связан с мутациями в генах LAMA3, LAMB3, LAMC2 (кодируют ламинин-332) и COL17A1 (кодирует коллаген XVII типа). Характеризуется тяжелым течением, частыми поражениями слизистых оболочек, дистрофией ногтей, возможным развитием стенозов пищевода и дыхательных путей. Заживление может сопровождаться образованием атрофических рубцов.

¶Дистрофический буллезный эпидермолиз (ДБЭ)

Пузыри образуются под базальной мембраной, в верхнем слое дермы. Наследуется как аутосомно-доминантно (легкие формы), так и аутосомно-рецессивно (тяжелые формы). Связан с мутациями в гене COL7A1, кодирующем коллаген VII типа — основной компонент якорных фибрилл, связывающих дерму и эпидермис. Тяжелые формы (рецессивный ДБЭ) приводят к обширным пузырям, слиянию пальцев рук и ног (псевдосиндактилия), контрактурам суставов, поражению пищевода, а также высокому риску развития плоскоклеточного рака кожи.

¶Синдромальный буллезный эпидермолиз

Редкая группа, при которой поражение кожи сочетается с системными проявлениями: поражением мышц (мышечная дистрофия), почек (нефротический синдром), пилоростенозом, аномалиями развития. Примеры: синдром Киндлера (мутации в гене FERMT1), БЭ с мышечной дистрофией (мутации в генах PLEC1, DST).

¶Клиническая картина

Основной симптом — образование пузырей (булл) на коже и слизистых оболочках в ответ на трение, давление, травму. Пузыри могут быть различного размера, от мелких до крупных, наполнены прозрачной или геморрагической жидкостью. После вскрытия пузыря образуется эрозия, которая заживает с образованием рубцов (при ДБЭ) или без них (при ПБЭ). Хроническое течение приводит к:

Поражению кожи: атрофия, рубцы, милиумы (мелкие кисты), гипер- или гипопигментация.
Поражению ногтей: ониходистрофия, полное отсутствие ногтей.
Поражению слизистых оболочек: эрозии в полости рта, пищеводе, гортани, анусе, влагалище. Это может приводить к дисфагии, стенозам, охриплости голоса.
Поражению глаз: эрозии роговицы, блефарит, симблефарон (сращение века с глазным яблоком).
Поражению опорно-двигательного аппарата: контрактуры суставов, псевдосиндактилия (сращение пальцев), деформации кистей и стоп.
Системным осложнениям: анемия, задержка роста и полового созревания, остеопороз, кардиомиопатия (при синдромальных формах).

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных анамнеза (семейные случаи) и подтверждается лабораторными методами:

Иммунофлуоресцентное картирование кожи (ИФК): биопсия кожи с последующим окрашиванием антителами к белкам базальной мембраны (коллаген IV, VII типов, ламинин, кератины). Позволяет определить уровень образования пузыря и тип БЭ.
Электронная микроскопия: визуализация ультраструктуры кожи, выявление дефектов якорных фибрилл, гемидесмосом.
Молекулярно-генетическое тестирование: секвенирование генов, ассоциированных с БЭ (KRT5, KRT14, COL7A1, LAMA3, LAMB3, LAMC2, COL17A1, PLEC1 и др.). Позволяет подтвердить диагноз, определить тип наследования и провести пренатальную диагностику.
Пренатальная диагностика: проводится при высоком риске (наличие больных детей в семье) с помощью биопсии хориона или амниоцентеза на ранних сроках беременности.

¶Лечение

На сегодняшний день радикального лечения буллезного эпидермолиза не существует. Терапия направлена на облегчение симптомов, предотвращение осложнений и улучшение качества жизни. Основные направления:

¶Уход за кожей и ранами

Ежедневные перевязки с использованием атравматичных повязок (силиконовые, гидроколлоидные, пенные), которые не прилипают к ране.
Обработка пузырей: стерильное вскрытие (если пузырь напряжен), обработка антисептиками (без спирта), нанесение ранозаживляющих мазей (например, с декспантенолом).
Профилактика инфекций: местные антибактериальные средства (мупироцин, сульфадиазин серебра), при необходимости — системные антибиотики.
Защита кожи от трения: использование мягкой одежды, специальных накладок, подушек.

¶Системная терапия

Противовоспалительные препараты: при тяжелых формах — системные кортикостероиды (короткими курсами), дапсон, метотрексат (для подавления воспаления и уменьшения образования пузырей).
Антифибротические средства: при ДБЭ — колхицин, пеницилламин, интерферон-гамма (для замедления рубцевания).
Лечение анемии: препараты железа, эритропоэтин, переливание крови.
Обезболивание: нестероидные противовоспалительные препараты, опиоиды (при тяжелых болях), нейропатические анальгетики (габапентин, прегабалин).
Нутритивная поддержка: высококалорийное питание, зондовое питание при стенозах пищевода, добавки кальция, витамина D, цинка.

¶Хирургическое лечение

Разделение сросшихся пальцев (псевдосиндактилия) — часто требуется повторное вмешательство.
Бужирование пищевода при стенозах.
Удаление плоскоклеточного рака кожи (при ДБЭ).
Трансплантация кожи (аутологичная, аллогенная) — экспериментальные методы.

¶Экспериментальные методы

Генная терапия: коррекция мутантного гена с помощью вирусных векторов (например, ретровирусный вектор для гена COL7A1). В 2017 году в США был одобрен препарат «Виджель» (Vijoice) — генная терапия для лечения дистрофического БЭ, но он доступен ограниченно.
Клеточная терапия: трансплантация фибробластов, мезенхимальных стволовых клеток (МСК), индуцированных плюрипотентных стволовых клеток (иПСК). Показана эффективность МСК в заживлении ран.
Терапия рекомбинантными белками: введение коллагена VII типа (рекомбинантного) внутривенно или местно.
Малые молекулы: ингибиторы mTOR (сиролимус), ингибиторы TGF-β (для уменьшения фиброза).

¶Прогноз

Прогноз зависит от типа БЭ. При легких формах (простой БЭ) продолжительность жизни не отличается от популяционной, качество жизни может быть снижено из-за постоянного дискомфорта и ограничений. При тяжелых формах (рецессивный дистрофический БЭ, пограничный БЭ) прогноз серьезный: высокая смертность в раннем детстве (от сепсиса, дыхательной недостаточности, стенозов), а у выживших — инвалидизация, развитие плоскоклеточного рака кожи (часто метастазирующего) в молодом возрасте. Средняя продолжительность жизни при тяжелых формах составляет 30–40 лет.

Пациенты с буллезным эпидермолизом нуждаются в постоянном уходе, дорогостоящих перевязочных материалах и лекарствах. В России действует несколько благотворительных фондов, оказывающих помощь: «Дети-бабочки» (основан в 2011 году, обеспечивает перевязочными материалами, организует медицинские консультации, проводит образовательные программы для врачей), «БЭЛА» (Благотворительный фонд помощи больным буллезным эпидермолизом). С 2019 года заболевание включено в перечень орфанных (редких) заболеваний, что позволяет пациентам получать некоторые льготы (например, обеспечение лекарствами за счет бюджета). Однако доступ к современным методам лечения (генная терапия, клеточная терапия) в России ограничен.

¶Интересные факты

Буллезный эпидермолиз часто называют «синдромом бабочки» из-за сходства кожи больных с крыльями бабочки, которые легко повреждаются.
Первый в мире успешный случай генной терапии БЭ был проведен в 2017 году в США: пациенту с дистрофическим БЭ пересадили участок кожи, выращенный из его собственных клеток, в которые был введен нормальный ген COL7A1.
В 2020 году российские ученые из Института биологии гена РАН разработали метод коррекции мутации в гене COL7A1 с помощью технологии CRISPR/Cas9, что открывает перспективы для генной терапии.
В России ежегодно проводится акция «День бабочки» (в последнюю субботу мая), направленная на привлечение внимания к проблемам пациентов с БЭ.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →