Нефротический синдром

Нефротический синдром — это клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся массивной протеинурией (потерей белка с мочой более 3,5 г/сутки у взрослых или 40 мг/м²/час у детей), гипоальбуминемией (снижением уровня альбумина в крови), гиперлипидемией (повышением уровня липидов) и отёками. Синдром не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой проявление различных первичных и вторичных поражений почек, в основе которых лежит повреждение гломерулярного фильтра — клубочкового аппарата нефронов.

Этиология и патогенез

Первичный (идиопатический) нефротический синдром

Первичный нефротический синдром развивается при заболеваниях, непосредственно поражающих почечные клубочки. Наиболее частые причины:

• Болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз) — наиболее распространённая причина у детей, характеризуется поражением подоцитов без видимых изменений при световой микроскопии.
• Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) — склеротические изменения в отдельных сегментах клубочков, часто прогрессирует до хронической почечной недостаточности.
• Мембранозная нефропатия — утолщение базальной мембраны капилляров клубочков, часто связана с отложением иммунных комплексов.
• Мембранопролиферативный гломерулонефрит — характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток и утолщением базальной мембраны.

Вторичный нефротический синдром

Вторичный синдром возникает на фоне системных заболеваний или воздействия внешних факторов:

• Системные заболевания: сахарный диабет (диабетическая нефропатия), системная красная волчанка (волчаночный нефрит), амилоидоз, васкулиты, ревматоидный артрит.
• Инфекции: гепатит B и C, ВИЧ, малярия, сифилис, инфекционный эндокардит.
• Лекарственные препараты: нестероидные противовоспалительные средства, пеницилламин, препараты золота, литий, интерферон.
• Опухоли: лимфома Ходжкина, лёгких, молочной железы, желудочно-кишечного тракта.
• Аллергические реакции: на укусы насекомых, пыльцу, вакцины.
• Наследственные заболевания: синдром Альпорта, болезнь Фабри, врождённый нефротический синдром (финский тип).

Патогенез

Основным механизмом является повреждение подоцитов — эпителиальных клеток, образующих фильтрационный барьер клубочка. Это приводит к увеличению проницаемости базальной мембраны для белков, особенно альбумина. Массивная потеря белка с мочой (протеинурия) вызывает гипоальбуминемию, что снижает онкотическое давление плазмы и способствует выходу жидкости в интерстициальное пространство — развитию отёков. В ответ на гипоальбуминемию печень усиливает синтез липопротеинов, что приводит к гиперлипидемии. Дополнительно активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, усугубляющая задержку натрия и воды.

Клиническая картина

Основные симптомы

• Отёки — наиболее заметный признак. Сначала появляются на лице (особенно вокруг глаз), затем распространяются на нижние конечности, поясницу, половые органы. В тяжёлых случаях развиваются анасарка (генерализованный отёк подкожной клетчатки), гидроторакс (скопление жидкости в плевральной полости), асцит (скопление жидкости в брюшной полости).
• Протеинурия — выделение белка с мочой, часто превышающее 3,5 г/сутки. Моча становится пенистой, мутной.
• Гипоальбуминемия — уровень альбумина в сыворотке крови снижается ниже 30 г/л (в норме 35–50 г/л).
• Гиперлипидемия — повышение уровня общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).
• Олигурия — уменьшение суточного объёма мочи, особенно в период нарастания отёков.
• Артериальная гипертензия — встречается у 10–30% пациентов, чаще при вторичных формах.

Осложнения

• Инфекции — из-за потери иммуноглобулинов и опсонинов с мочой повышается риск пневмонии, перитонита, сепсиса (особенно у детей).
• Тромбозы — потеря антитромбина III, протеинов C и S с мочой приводит к гиперкоагуляции. Часто развиваются тромбоз почечных вен, тромбоэмболия лёгочной артерии.
• Острая почечная недостаточность — может быть вызвана гиповолемией, тромбозом почечных вен или острым тубулярным некрозом.
• Гиповолемический криз — резкое снижение объёма циркулирующей крови, проявляющееся тахикардией, гипотонией, коллапсом.
• Хроническая болезнь почек — при прогрессировании основного заболевания развивается почечная недостаточность, требующая диализа или трансплантации.

Диагностика

Лабораторные исследования

• Общий анализ мочи — выявляет протеинурию, часто более 3,5 г/л, могут присутствовать цилиндры (гиалиновые, зернистые).
• Суточная протеинурия — количественное определение белка в суточной моче (норма < 150 мг/сут).
• Биохимический анализ крови — снижение общего белка и альбумина, повышение холестерина, триглицеридов, ЛПНП, креатинина и мочевины (при почечной недостаточности).
• Коагулограмма — возможны признаки гиперкоагуляции (снижение АЧТВ, повышение фибриногена).
• Иммунологические тесты — антинуклеарные антитела (при волчаночном нефрите), антитела к фосфолипазе A2 (при мембранозной нефропатии), криоглобулины, комплемент.

Инструментальные методы

• Ультразвуковое исследование почек — позволяет оценить размеры, эхогенность, наличие кист или опухолей.
• Биопсия почки — золотой стандарт для установления морфологического типа гломерулонефрита. Проводится под контролем УЗИ, полученный материал исследуется световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопией.

Дифференциальная диагностика

Нефротический синдром необходимо отличать от:

• Нефритического синдрома — характеризуется гематурией, артериальной гипертензией, олигурией, но протеинурия обычно менее выражена.
• Хронической сердечной недостаточности — отёки связаны с застоем, а не с потерей белка.
• Цирроза печени — асцит и гипоальбуминемия, но протеинурия отсутствует.

Лечение

Общие принципы

• Диета — ограничение натрия (до 1–2 г/сут) для уменьшения отёков, умеренное ограничение белка (0,8–1,0 г/кг/сут) для снижения протеинурии, контроль жиров.
• Режим — постельный или полупостельный в период выраженных отёков, ограничение физической нагрузки.
• Контроль водного баланса — учёт выпитой и выделенной жидкости, взвешивание ежедневно.

Медикаментозная терапия

• Глюкокортикостероиды — преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут (до 60–80 мг/сут) в течение 4–8 недель с последующим медленным снижением. Эффективны при болезни минимальных изменений и мембранозной нефропатии.
• Иммуносупрессанты — циклофосфамид, хлорамбуцил, циклоспорин, такролимус, микофенолата мофетил. Применяются при стероид-резистентных формах или при необходимости снижения дозы стероидов.
• Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II — уменьшают протеинурию и замедляют прогрессирование почечной недостаточности.
• Диуретики — фуросемид, спиронолактон для купирования отёков. Применяются с осторожностью из-за риска гиповолемии.
• Статины — аторвастатин, розувастатин для коррекции гиперлипидемии.
• Антикоагулянты — низкомолекулярные гепарины (эноксапарин) или варфарин при высоком риске тромбозов.
• Антибиотики — профилактическое назначение при высоком риске инфекций (например, пенициллин у детей).

Лечение вторичных форм

• При диабетической нефропатии — строгий контроль гликемии, ингибиторы АПФ.
• При волчаночном нефрите — высокие дозы глюкокортикоидов, циклофосфамид, микофенолата мофетил.
• При амилоидозе — химиотерапия (при первичном амилоидозе) или лечение основного заболевания (при вторичном).
• При лекарственной форме — отмена вызвавшего препарата.

Экстракорпоральные методы

• Плазмаферез — удаление из крови патологических иммунных комплексов и липопротеинов. Применяется при тяжёлых формах, особенно при криоглобулинемии.
• Иммуносорбция — селективное удаление антител.

Прогноз

Прогноз зависит от причины, морфологического типа, возраста пациента и ответа на терапию.

• Болезнь минимальных изменений — у детей полная ремиссия достигается в 80–90% случаев, у взрослых — в 70–80%. Рецидивы часты, но чувствительны к стероидам.
• Фокально-сегментарный гломерулосклероз — прогноз хуже, у 50% пациентов развивается терминальная почечная недостаточность в течение 5–10 лет.
• Мембранозная нефропатия — у 30–40% пациентов наступает спонтанная ремиссия, у 30% прогрессирует до почечной недостаточности.
• Вторичные формы — прогноз определяется основным заболеванием. При сахарном диабете и амилоидозе часто неблагоприятный.

Эпидемиология

Нефротический синдром встречается с частотой 2–3 случая на 100 000 населения в год. У детей пик заболеваемости приходится на возраст 2–6 лет, причём болезнь минимальных изменений составляет 80–90% случаев. У взрослых частота распределяется равномерно, преобладают мембранозная нефропатия и фокально-сегментарный гломерулосклероз. Мужчины болеют несколько чаще женщин.

Источники

1. Клинические рекомендации «Нефротический синдром у взрослых» (Минздрав РФ, 2021).
2. Клинические рекомендации «Нефротический синдром у детей» (Союз педиатров России, 2020).
3. Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Edition, 2022.
4. Brenner & Rector's The Kidney, 11th Edition, 2020.
5. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases.
6. Национальное руководство по нефрологии (под ред. Н.А. Мухина), 2019.