ЧМТ — черепно-мозговая травма в медицине¶

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это повреждение костей черепа, мягких тканей головы и вещества мозга, возникшее под действием механической энергии. По данным Всемирной организации здравоохранения, ЧМТ является одной из ведущих причин смертности и инвалидности среди лиц трудоспособного возраста в мире, в том числе в России. Тяжесть повреждения варьирует от лёгких сотрясений до обширных размозжений мозга с внутричерепными кровоизлияниями.

¶Классификация

В российской клинической практике основой классификации ЧМТ является система, разработанная под руководством Н. Н. Бурденко и дополненная А. П. Поленовым, Н. В. Канделем и другими отечественными нейрохирургами.

¶По тяжести

¶По характеру повреждения

• Открытые — с нарушением целостности кожных покровов и апоневроза; включают ранения головного мозга.
• Закрытые — без повреждения кожного покрова; подразделяются на ушибы, сотрясения и сдавление мозга.

¶По типу повреждения вещества мозга

• Фокальные — очаговые повреждения (ушибы, внутримозговые гематомы, эпидуральные и субдуральные гематомы).
• Диффузные — распространённые повреждения: диффузное аксональное повреждение (ДАП), диффузный отёк мозга.

¶Патогенез

Механическая энергия удара вызывает повреждение тканей двумя основными механизмами. Непосредственное повреждение возникает в момент травмы: разрыв сосудов, аксонов, нейронов в зоне контакта. Косвенное повреждение обусловлено ускорением и замедлением мозга внутри черепа — мозг смещается относительно черепных костей и мозговых оболочек, что приводит к аксональным разрывам, растяжению тканей и вторичным кровоизлияниям.

После первичного повреждения развивается каскад вторичных процессов: отёк мозга, повышение внутричерепного давления, нарушение ауторегуляции мозгового кровотока, ишемия, нейровоспаление, эксайтотоксичность (повреждение нейронов избыточным выбросом глутамата). Именно вторичные повреждения во многом определяют исход тяжёлой ЧМТ.

¶Клиническая картина

Основные симптомы ЧМТ включают потерю сознания (от секунд до недель), головную боль, головокружение, тошноту и рвоту, ретроградную амнезию (невоспоминание событий до травмы), нарушения сна. При тяжёлых повреждениях наблюдаются бессознательное состояние, очаговая неврологическая симптоматика (парезы, афазия, гемианопсия), судороги, патологическая активность стволовых структур (анизокория, нарушения дыхания и гемодинамики).

Важным прогностическим признаком является длительность посттравматической комы. Шкала Глазго (GCS), применяемая с 1974 года, оценивает три компонента: открывание глаз, вербальную и моторную реакции (3–15 баллов). ЧМТ расценивается как тяжёлая при GCS ≤ 8 баллов.

¶Диагностика

Золотым стандартом нейровизуализации при ЧМТ является компьютерная томография (КТ) головного мозга — выполняется без контраста в первые минуты после поступления пациента. КТ выявляет внутричерепные гематомы, переломы черепа, очаги ушиба, пневмоцефалию. Магнитно-резонансная томография (МРТ) более чувствительна в отношении диффузного аксонального повреждения и повреждений задней черепной ямки, однако требует больше времени и не всегда доступна в остром периоде.

Дополнительно проводятся рентгенография черепа, транскраниальная допплерография для оценки мозгового кровотока, мониторинг внутричерепного давления при тяжёлой ЧМТ.

¶Лечение

При лёгкой ЧМТ (GCS 13–15 без очаговой симптоматики и патологии на КТ) показано наблюдение в стационаре 24–72 часа. При средней и тяжёлой ЧМТ требуется госпитализация в отделение реанимации и нейрохирургии.

Основные направления консервативной терапии: поддержание проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции, контроль артериального давления, снижение внутричерепного давления (осмодиуретики, гипервентиляция, позиционирование), профилактика и терапия судорог, нейропротекция.

Нейрохирургическое лечение показано при наличии объёмных образований: эпидуральных и субдуральных гематомах, внутримозговых гематомах со смещением срединных структур, вдавленных переломах. Объём вмешательства включает краниотомию с эвакуацией гематомы, декомпрессивную краниотомию или краниектомию при рефрактерной внутричерепной гипертензии.

¶Последствия

Исходы ЧМТ варьируют от полного выздоровления до глубокой инвалидизации и летального исхода. К отдалённым последствиям относятся посттравматическая эпилепсия (развивается у 2–5 % пациентов после лёгкой и до 50 % после тяжёлой ЧМТ), посткоматозные состояния, когнитивные нарушения (память, внимание, исполнительные функции), астенический синдром, посттравматические головные боли, психические расстройства.

В Российской Федерации ведущие центры лечения ЧМТ — НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, где разработаны основные национальные клинические рекомендации по ведению пациентов с ЧМТ.

¶Профилактика

Профилактические меры включают использование средств пассивной безопасности (ремни безопасности, подушки безопасности, шлемы при езде на велосипеде и мотоцикле, каски на производстве и в строительстве), соблюдение скоростного режима, профилактику падений у пожилых, борьбу с алкогольным опьянением как фактором риска травм.

¶Источники

• Национальные клинические рекомендации «Черепно-мозговая травма у взрослых» (Нейрохирургическое общество России)
• Поленов А. П. «Неотложная нейрохирургия. Черепно-мозговая травма»
• Бурденко Н. Н. Избранные труды по нейрохирургии
• Всемирная организация здравоохранения. Травматические повреждения головного мозга: эпидемиология и профилактика
• Maas A. I. R. et al. EBIC-guidelines for management of severe head injury in adults. Acta Neurochirurgica