Эпилепсия

Эпилепсия — это хроническое неврологическое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными, неспровоцированными эпилептическими приступами (пароксизмами). Эпилептический приступ представляет собой временное нарушение функций мозга, вызванное аномальной, чрезмерной и синхронной электрической активностью нейронов (электрическим разрядом). Заболевание является одним из наиболее распространённых неврологических расстройств в мире, поражая людей всех возрастов, рас и социальных групп. Эпилепсия не является психическим заболеванием и не связана с умственной отсталостью, хотя сопутствующие когнитивные нарушения или психические расстройства могут встречаться.

История

Первые письменные упоминания о симптомах, напоминающих эпилепсию, встречаются в древних текстах Месопотамии (около 2000 года до н. э.). В Древнем Египте (папирус Эдвина Смита, около 1700 года до н. э.) описывались случаи судорог. В античной медицине Гиппократ (V–IV века до н. э.) в трактате «О священной болезни» впервые выдвинул гипотезу о естественном, а не божественном происхождении заболевания, связывая его с поражением головного мозга. В Средние века в Европе эпилепсия часто рассматривалась как проявление одержимости или колдовства, что приводило к стигматизации больных.

Научное изучение эпилепсии началось в XIX веке. В 1873 году английский невролог Джон Хьюлингс Джексон сформулировал концепцию, согласно которой приступы возникают из-за внезапного избыточного разряда нейронов в определённом участке мозга (эпилептическом очаге). В 1929 году немецкий психиатр Ганс Бергер разработал электроэнцефалографию (ЭЭГ), что позволило регистрировать электрическую активность мозга и диагностировать эпилептическую активность. В XX веке были синтезированы первые эффективные противоэпилептические препараты (фенобарбитал, фенитоин), а с 1970-х годов началось внедрение современных методов нейровизуализации (КТ, МРТ).

Классификация

Современная классификация эпилепсии и эпилептических приступов разрабатывается Международной противоэпилептической лигой (ILAE). Основные категории:

По типу приступов

• Фокальные (парциальные) приступы — начинаются в ограниченной области одного полушария мозга. Делятся на:
• Простые фокальные (без нарушения сознания) — могут проявляться двигательными, сенсорными, вегетативными или психическими симптомами.
• Сложные фокальные (с нарушением сознания) — часто сопровождаются автоматизмами (непроизвольными стереотипными движениями).
• Вторично-генерализованные — фокальный приступ распространяется на оба полушария.
• Генерализованные приступы — вовлекают оба полушария мозга с самого начала. Включают:
• Абсансы (petit mal) — кратковременные (до 10–20 секунд) отключения сознания, часто с замиранием взгляда.
• Тонико-клонические приступы (grand mal) — потеря сознания, тоническое напряжение мышц, затем клонические судороги.
• Миоклонические приступы — короткие, быстрые подёргивания мышц.
• Атонические приступы — внезапная потеря мышечного тонуса, приводящая к падениям.
• Неуточнённые приступы — когда невозможно определить тип из-за недостатка данных.

По этиологии

• Структурная (симптоматическая) — вызвана видимым поражением мозга (опухоль, травма, инсульт, пороки развития).
• Генетическая (идиопатическая) — обусловлена известными или предполагаемыми генетическими мутациями.
• Инфекционная — как следствие инфекций ЦНС (менингит, энцефалит, нейроцистицеркоз).
• Метаболическая — связана с нарушениями обмена веществ (например, при фенилкетонурии).
• Иммунная — обусловлена аутоиммунными процессами (например, лимбический энцефалит).
• Неизвестной этиологии — причина не установлена.

По синдромам

Выделяют более 30 эпилептических синдромов, характеризующихся типичным возрастом начала, типом приступов, данными ЭЭГ и прогнозом. Примеры: детская абсансная эпилепсия, юношеская миоклоническая эпилепсия, синдром Веста, синдром Леннокса–Гасто.

Причины и факторы риска

Эпилепсия может развиться в любом возрасте, но наиболее часто дебютирует в детстве и после 60 лет. Основные причины:

• Генетические факторы: мутации в генах, кодирующих ионные каналы, рецепторы нейромедиаторов, белки синапсов. Некоторые формы наследуются моногенно, другие — полигенно.
• Структурные поражения мозга: черепно-мозговая травма, инсульт, опухоли мозга, нейроинфекции, перинатальные повреждения (гипоксия, родовая травма), пороки развития коры (кортикальные дисплазии).
• Метаболические и токсические факторы: нарушения электролитного баланса, гипогликемия, алкогольная абстиненция, отравления свинцом, некоторые лекарственные препараты.
• Иммунные и воспалительные процессы: аутоиммунный энцефалит (например, с антителами к NMDA-рецепторам).

Факторы, провоцирующие приступы у людей с эпилепсией: недосыпание, стресс, приём алкоголя, пропуск приёма лекарств, менструация (катамениальная эпилепсия), мелькающий свет (фотосенситивная эпилепсия).

Патофизиология

В основе эпилептического приступа лежит нарушение баланса между возбуждением и торможением в нейронных сетях. Ключевую роль играют:

• Глутаматергическая система (возбуждающий нейромедиатор глутамат) — избыточная активация NMDA- и AMPA-рецепторов.
• ГАМК-ергическая система (тормозный нейромедиатор ГАМК) — недостаточность торможения из-за снижения синтеза ГАМК или дисфункции ГАМК-рецепторов.
• Ионные каналы — мутации в генах натриевых, калиевых, кальциевых каналов приводят к гипервозбудимости нейронов.

Эпилептический очаг (фокус) — область мозга, в которой нейроны обладают патологической способностью генерировать синхронные разряды. При генерализации разряд распространяется на другие отделы мозга.

Диагностика

Диагноз эпилепсии устанавливается на основании клинической картины, данных ЭЭГ и нейровизуализации.

• Сбор анамнеза: описание приступов (со слов пациента и свидетелей), возраст дебюта, частота, провоцирующие факторы, семейный анамнез.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ): регистрация биоэлектрической активности мозга. В межприступном периоде может выявлять эпилептиформную активность (спайки, острые волны, комплексы «спайк-волна»). Для провокации разрядов применяют гипервентиляцию и фотостимуляцию. Длительный видео-ЭЭГ-мониторинг (в течение нескольких часов или суток) позволяет зафиксировать приступ.
• Нейровизуализация: магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с высоким разрешением (3 Тесла) для выявления структурных поражений. Компьютерная томография (КТ) используется при подозрении на кровоизлияние, кальцификаты.
• Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимия (глюкоза, электролиты, печёночные пробы), анализ спинномозговой жидкости (при подозрении на инфекцию), генетическое тестирование (при семейных формах).

Дифференциальный диагноз проводится с синкопальными состояниями (обмороки), психогенными неэпилептическими приступами, транзиторными ишемическими атаками, нарушениями сна.

Лечение

Основная цель лечения — достижение полного контроля над приступами (ремиссии) при минимальных побочных эффектах.

Медикаментозная терапия

• Противоэпилептические препараты (ПЭП) — основа лечения. Выбор препарата зависит от типа приступов, синдрома, возраста, сопутствующих заболеваний. Примеры:
• При фокальных приступах: карбамазепин, ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепин.
• При генерализованных тонико-клонических: вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат.
• При абсансах: этосуксимид, вальпроевая кислота.
• При миоклонических: леветирацетам, вальпроевая кислота.
• Монотерапия (один препарат) — предпочтительный старт. При неэффективности — комбинация двух или трёх ПЭП.
• Побочные эффекты: сонливость, головокружение, когнитивные нарушения, кожные сыпи, гепатотоксичность, тератогенность (вальпроаты). Требуется регулярный контроль уровня препарата в крови.

Хирургическое лечение

Показано при фармакорезистентной эпилепсии (отсутствие эффекта от двух и более адекватно подобранных ПЭП). Виды операций:

• Резективная хирургия: удаление эпилептического очага (височная лобэктомия, гемисферэктомия, резекция кортикальной дисплазии).
• Стимуляционные методы: стимуляция блуждающего нерва (VNS), глубокая стимуляция мозга (DBS), транскраниальная магнитная стимуляция.
• Паллиативные операции: каллозотомия (рассечение мозолистого тела) для уменьшения частоты генерализованных приступов.

Диетотерапия

• Кетогенная диета — высокожировая, низкоуглеводная диета, применяемая в основном у детей с фармакорезистентными формами. Модифицированная диета Аткинса — менее строгий вариант.

Прогноз

Прогноз зависит от типа эпилепсии, возраста начала, этиологии и ответа на терапию. Примерно у 70% пациентов удаётся достичь ремиссии на фоне приёма ПЭП. У 30% развивается фармакорезистентная форма. У части пациентов (особенно с идиопатическими генерализованными формами) с возрастом наступает спонтанная ремиссия. Риск преждевременной смерти у больных эпилепсией в 2–3 раза выше, чем в популяции, в основном из-за несчастных случаев (утонение, ДТП), суицидов и внезапной неожиданной смерти при эпилепсии (SUDEP).

Социальные аспекты

Эпилепсия ассоциирована со стигматизацией, дискриминацией в сфере образования, трудоустройства, вождения транспорта. Во многих странах существуют ограничения на получение водительских прав (обычно требуется период без приступов не менее 6–12 месяцев). Пациенты с эпилепсией имеют право на инвалидность при тяжёлых, плохо контролируемых формах. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признаёт эпилепсию приоритетным неврологическим заболеванием.

Интересные факты

• Эпилепсией страдали многие известные исторические личности: Юлий Цезарь, Фёдор Достоевский, Винсент Ван Гог, Наполеон Бонапарт (по некоторым данным).
• В древности эпилепсию называли «священной болезнью» (morbus sacer), полагая, что она посылается богами.
• Первый в мире противоэпилептический препарат — бромид калия — был введён в практику в 1857 году английским врачом Чарльзом Лококом.
• Эпилептические приступы могут проявляться не только судорогами, но и кратковременными нарушениями речи, зрения, слуха, обоняния, а также ощущением «дежавю».