Дефекация

Дефекация (от лат. defaecatio — очищение от гущи) — это физиологический процесс выведения из организма непереваренных остатков пищи, а также продуктов жизнедеятельности микрофлоры кишечника, содержащихся в каловых массах. Является заключительным этапом пищеварения, реализуемым через рефлекторный акт опорожнения дистального отдела толстой кишки (прямой кишки) через анальное отверстие. У человека дефекация представляет собой сложный координированный процесс, включающий произвольный (сознательный) и непроизвольный (рефлекторный) компоненты, регулируемый вегетативной и центральной нервной системой.

Физиология процесса

Механизм формирования позыва

Позыв к дефекации возникает при растяжении стенок прямой кишки каловыми массами, поступающими из сигмовидной кишки. В норме порог чувствительности рецепторов прямой кишки индивидуален, но в среднем позыв появляется при заполнении кишки на 20–30% от её максимального объёма (около 150–200 мл). Основную роль в восприятии растяжения играют механорецепторы, расположенные в мышечной стенке прямой кишки, а также в мышцах тазового дна.

Рефлекторная дуга

Процесс дефекации контролируется двумя рефлекторными центрами:

1. Спинальный (парасимпатический) — расположен в крестцовом отделе спинного мозга (S2–S4). Он обеспечивает непроизвольное сокращение гладкой мускулатуры стенки прямой кишки и расслабление внутреннего анального сфинктера (гладкомышечного, не подконтрольного воле).
2. Центральный (корковый) — находится в коре больших полушарий головного мозга. Он позволяет сознательно задерживать или инициировать дефекацию, управляя наружным анальным сфинктером (поперечнополосатая мышца, подконтрольная воле).

Стадии дефекации

Процесс дефекации условно делится на три фазы:

1. Фаза наполнения — поступление каловых масс в прямую кишку, растяжение её стенок, активация механорецепторов.
2. Фаза рефлекторного расслабления — рефлекторное расслабление внутреннего сфинктера, сопровождающееся усилением перистальтики толстой кишки. При этом наружный сфинктер остаётся сокращённым, удерживая содержимое.
3. Фаза изгнания — при сознательном разрешении (или при отсутствии контроля) происходит расслабление наружного сфинктера, сокращение мышц брюшного пресса и диафрагмы, что создаёт внутрибрюшное давление, необходимое для продвижения каловых масс по анальному каналу.

Роль мышц тазового дна

Ключевую роль в удержании и изгнании кала играют мышцы тазового дна, в первую очередь лобково-копчиковая мышца (m. pubococcygeus) и мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani). Они формируют аноректальный угол, который при напряжении способствует удержанию кала, а при расслаблении — его выведению.

Частота и характеристики

Нормальная частота

У здорового взрослого человека частота дефекаций варьирует в широких пределах — от трёх раз в день до трёх раз в неделю. Отклонения от этого диапазона (как в сторону увеличения, так и уменьшения) могут свидетельствовать о нарушениях, но не всегда являются патологией. Важным критерием является не столько частота, сколько консистенция кала (по Бристольской шкале формы кала) и отсутствие дискомфорта.

Бристольская шкала формы кала

Для оценки консистенции кала используется Бристольская шкала, разработанная в 1997 году британскими врачами. Она выделяет семь типов:

• Тип 1–2 — твёрдые, фрагментированные комки (запор).
• Тип 3–4 — нормальный, оформленный кал (колбасовидный, с гладкой поверхностью или с трещинами).
• Тип 5–7 — мягкий, кашицеобразный или жидкий кал (диарея).

Влияние диеты и образа жизни

На частоту и характер дефекации существенно влияют:

• Количество пищевых волокон (клетчатки) — стимулирует перистальтику и увеличивает объём кала.
• Потребление жидкости — недостаток воды приводит к уплотнению кала.
• Физическая активность — гиподинамия замедляет моторику кишечника.
• Психологический стресс — может вызывать как запоры, так и диарею.

Нарушения дефекации

Запор (констипация)

Запор — это затруднённое, редкое (менее трёх раз в неделю) или неполное опорожнение кишечника, сопровождающееся выделением твёрдого, сухого кала. Различают:

• Первичный запор — связан с нарушением моторики толстой кишки (например, синдром раздражённого кишечника с запором).
• Вторичный запор — является симптомом других заболеваний (гипотиреоз, сахарный диабет, болезнь Паркинсона, опухоли кишечника) или побочным эффектом лекарств (опиоиды, антидепрессанты, антациды с алюминием).
• Функциональный запор — возникает при отсутствии органической патологии, часто связан с неправильным питанием, недостатком жидкости, гиподинамией.

Диарея

Диарея — это учащённое (более трёх раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидкого или кашицеобразного кала. По механизму развития выделяют:

• Секреторная диарея — избыточное выделение воды и электролитов в просвет кишки (например, при холере).
• Осмотическая диарея — задержка воды в кишечнике из-за невсосавшихся веществ (например, при лактазной недостаточности).
• Экссудативная диарея — выделение воспалительного экссудата (при инфекционных и воспалительных заболеваниях кишечника).
• Моторная диарея — ускоренное продвижение содержимого по кишечнику (при синдроме раздражённого кишечника с диареей).

Недержание кала (энкопрез)

Недержание кала — это неспособность контролировать акт дефекации, приводящая к непроизвольному выделению кала. Причины включают:

• Повреждение анальных сфинктеров (травмы, роды, хирургические вмешательства).
• Неврологические заболевания (инсульт, рассеянный склероз, травмы спинного мозга).
• Снижение чувствительности прямой кишки (при сахарном диабете, старческом возрасте).
• Тяжёлые психические расстройства.

Синдром раздражённого кишечника (СРК)

СРК — функциональное расстройство кишечника, проявляющееся хронической абдоминальной болью, связанной с дефекацией, и изменением частоты и консистенции стула. Выделяют варианты с преобладанием запора, диареи или смешанный. Диагноз ставится при исключении органической патологии.

Гигиена и культурные аспекты

Гигиенические процедуры

После дефекации рекомендуется проведение гигиенических процедур для удаления остатков кала с кожи перианальной области. Традиционные методы включают:

• Использование туалетной бумаги — наиболее распространённый в западных странах и России способ.
• Подмывание водой — распространено в странах Азии, Ближнего Востока, Южной Европы (биде, гигиенический душ).
• Использование влажных салфеток — альтернатива сухой бумаге, особенно при чувствительной коже.

Культурные и социальные нормы

Отношение к дефекации в разных культурах варьирует от строго приватного до относительно открытого. В большинстве обществ акт дефекации считается интимным процессом, для которого предназначены специальные помещения (туалеты, уборные). В ряде культур существуют ритуалы и табу, связанные с этим процессом, а также с использованием левой руки для подмывания (в исламских и индуистских традициях).

Эволюционные и антропологические аспекты

У человека, в отличие от большинства млекопитающих, дефекация не сопровождается специфическими позами или запаховыми метками, что связано с прямохождением и развитием социального контроля. У некоторых приматов (например, у шимпанзе) наблюдается использование листьев для гигиены после дефекации, что рассматривается как прото-культурное поведение.

Медицинские аспекты

Диагностика нарушений

При жалобах на нарушения дефекации врач проводит:

• Сбор анамнеза — оценка частоты, консистенции, цвета стула, наличия крови, болей, тенезмов (ложных позывов).
• Физикальное обследование — пальпация живота, пальцевое ректальное исследование (для оценки тонуса сфинктеров, выявления геморроя, трещин, опухолей).
• Инструментальные методы — колоноскопия, ирригоскопия, аноректальная манометрия (измерение давления в анальном канале), дефекография (рентгенологическое исследование акта дефекации).

Лечение

Лечение нарушений дефекации зависит от причины:

• При запорах — коррекция диеты (увеличение клетчатки и жидкости), физическая активность, осмотические слабительные (лактулоза, макрогол), стимулирующие слабительные (бисакодил, сенна) — кратковременно.
• При диарее — регидратация (восполнение жидкости), диета (исключение раздражающих продуктов), пробиотики, противодиарейные средства (лоперамид).
• При недержании — упражнения Кегеля для укрепления мышц тазового дна, биологическая обратная связь (БОС-терапия), хирургическое лечение (сфинктеропластика).
• При СРК — диета (низко-FODMAP), спазмолитики, антидепрессанты, психотерапия.

Профилактика

Для поддержания нормальной функции дефекации рекомендуется:

• Сбалансированное питание с достаточным содержанием пищевых волокон (овощи, фрукты, цельнозерновые продукты).
• Потребление не менее 1,5–2 литров жидкости в сутки.
• Регулярная физическая активность.
• Своевременное опорожнение кишечника при позыве (игнорирование позывов может привести к запорам).
• Избегание длительного использования слабительных без назначения врача.

Интересные факты

• Древние методы — в Древнем Риме для очищения после дефекации использовали губку на палке, которую затем промывали в проточной воде.
• Рекорд — самый длительный зафиксированный запор длился 102 дня (у пациента с хронической кишечной непроходимостью).
• Животный мир — у многих травоядных (например, у кроликов) дефекация происходит круглосуточно, а у хищников — реже, что связано с разной скоростью переваривания пищи.
• Психосоматика — в психоанализе (Зигмунд Фрейд) дефекация рассматривается как стадия психосексуального развития (анальная стадия), на которой формируются черты характера, связанные с контролем и порядком.

Источники

• Саблин О. А., Гриневич В. Б., Успенский Ю. П. Функциональные заболевания кишечника. — СПб.: ВМедА, 2002.
• Ивашкин В. Т., Шептулин А. А., Лапина Т. Л. Гастроэнтерология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Lacy B. E., Mearin F., Chang L. et al. Bowel Disorders // Gastroenterology. — 2016. — Vol. 150, No. 6. — P. 1393–1407.
• Heaton K. W., Radvan J., Cripps H. et al. Defecation frequency and timing, and stool form in the general population: a prospective study // Gut. — 1992. — Vol. 33, No. 6. — P. 818–824.
• Rao S. S. C. Constipation: evaluation and treatment // Gastroenterology Clinics of North America. — 2003. — Vol. 32, No. 2. — P. 659–683.