Декстрометорфан как лекарственное средство¶

Декстрометорфан — синтетическое лекарственное вещество из группы противокашлевых средств центрального действия, правовращающий стереоизомер леворфанола. Применяется преимущественно в форме гидробромида (декстрометорфана гидробромид) в составе комбинированных препаратов для symptomatic лечения сухого, непродуктивного кашля. В ряде стран, включая Россию, отпускается без рецепта в малых дозах, однако при превышении терапевтических дозировок проявляет психоактивные свойства, что обусловило его рекреационное употребление и связанные с ним ограничения оборота.

¶Химические и фармакологические свойства

По строению декстрометорфан близок к опиоидным анальгетикам — он является производным морфинана, однако не содержит фенольной гидроксильной группы, что резко снижает его сродство к опиоидным рецепторам. Молекулярная формула — C₁₈H₂₅NO, молярная масса — 271,4 г/моль. Вещество представляет собой белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде в виде соли.

Механизм действия связан с блокадой NMDA-рецепторов, а также с влиянием на сигма-1-рецепторы и серотониновые транспортёры. Противокашлевой эффект обусловлен угнетением кашлевого центра в продолговатом мозге. В терапевтических дозах (обычно 10–30 мг на приём) вещество не вызывает выраженного обезболивания, угнетения дыхания или зависимости, характерных для классических опиоидов.

¶История

Декстрометорфан был синтезирован в 1950-х годах в США в ходе поиска противокашлевых средств, лишённых наркогенного потенциала морфина и кодеина. Патент на вещество получила компания Hoffmann-La Roche, и в 1958 году препарат был одобрен к медицинскому применению под торговым наименованием «Ромилар». В дальнейшем он вошёл в состав множества комбинированных сиропов и таблеток от кашля, часто в сочетании с парацетамолом, бромгексином, антигистаминными и сосудосуживающими компонентами.

В России декстрометорфан применяется с 1990-х годов, преимущественно в составе комбинированных препаратов. С 2010-х годов ряд содержащих его лекарств включён в перечень средств, подлежащих предметно-количественному учёту, что связано с ростом злоупотреблений.

¶Применение в медицине

Основное показание — сухой, навязчивый кашель, в том числе при острых респираторных заболеваниях и коклюше. Декстрометорфан не применяется при продуктивном кашле с мокротой, поскольку подавление кашлевого рефлекса затрудняет очищение дыхательных путей.

Типичные дозировки для взрослых — 10–20 мг каждые 4 часа, но не более 120 мг в сутки; для детей дозы рассчитываются по возрасту и массе тела. Побочные эффекты в терапевтических дозах редки и включают сонливость, тошноту, головокружение. Вещество противопоказано при одновременном приёме ингибиторов МАО из-за риска серотонинового синдрома.

¶Немедицинское употребление и регулирование

При дозах, значительно превышающих терапевтические (обычно свыше 300–400 мг), декстрометорфан вызывает диссоциативные эффекты, галлюцинации, эйфорию и нарушение восприятия, напоминающие действие кетамина и фенциклидина. Это явление получило название «роботриппинг» и распространено преимущественно среди подростков и молодёжи. Опасность связана не только с психоактивным действием, но и с сопутствующими компонентами комбинированных препаратов: передозировка парацетамола приводит к токсическому поражению печени, а антигистаминных средств — к тяжёлым нарушениям сердечного ритма.

В связи с этим в ряде стран введены возрастные ограничения на продажу, ограничение количества упаковок в одни руки и обязательная маркировка. В России декстрометорфан не включён в перечень наркотических средств, но его оборот контролируется как лекарственного средства с потенциальным риском злоупотребления. В США с 2010-х годов часть штатов ограничила продажу препаратов на его основе лицам младше 18 лет.

¶Правовой статус и оборот в России

Декстрометорфан не относится к наркотическим средствам и психотропным веществам, запрещённым к обороту в РФ, однако включён в перечень лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учёту приказом Минздрава. Это означает, что аптеки обязаны фиксировать поступление и отпуск таких препаратов. Ряд комбинированных лекарств с декстрометорфаном зарегистрирован в России и доступен по рецепту либо без него в зависимости от состава и дозировки.

¶Комбинированные препараты

Декстрометорфан редко применяется в виде монопрепарата. Наиболее распространённые комбинации:

с парацетамолом — для снижения температуры и обезболивания;
с бромгексином — при переходе сухого кашля во влажный;
с антигистаминными средствами (например, хлорфенамином) — при аллергическом компоненте кашля;
с сосудосуживающими (псевдоэфедрином) — при насморке.

Такие комбинации повышают риск передозировки при попытке достичь психоактивного эффекта за счёт декстрометорфана.

¶Значение и критика

Декстрометорфан остаётся одним из наиболее распространённых противокашлевых средств в мире благодаря доступности и отсутствию рецептурных ограничений в малых дозах. Вместе с тем его рекреационное употребление и связанные с ним отравления стали предметом внимания токсикологов и регуляторов. Критика касается как недостаточной информированности потребителей о рисках комбинированных препаратов, так и сложности контроля оборота без ограничения доступа пациентов к эффективному средству от кашля.

Источники: данные Всемирной организации здравоохранения по противокашлевым средствам; приказы Министерства здравоохранения РФ о предметно-количественном учёте лекарственных средств; публикации по клинической фармакологии декстрометорфана; материалы токсикологических исследований о передозировках комбинированных препаратов.