Диализ

Диализ — это метод внепочечного очищения крови (гемодиализ, перитонеальный диализ) и других коллоидных растворов от низкомолекулярных веществ, основанный на избирательной диффузии через полупроницаемую мембрану. В медицине диализ применяется как заместительная почечная терапия при острой и хронической почечной недостаточности, а также для удаления токсинов при некоторых отравлениях. Процесс основан на разности концентраций растворённых веществ по разные стороны мембраны, что позволяет выводить из организма продукты азотистого обмена (мочевину, креатинин), избыток электролитов и жидкость.

История

Первые теоретические основы диализа были заложены в XIX веке. В 1854 году шотландский химик Томас Грэм впервые описал процесс диффузии растворённых веществ через полупроницаемую мембрану, введя сам термин «диализ». В 1913 году американские учёные Джон Абель, Леонард Роуэнтри и Б.Б. Тёрнер провели первые эксперименты по диализу крови на животных, используя коллодиевые мембраны. Однако практическое применение стало возможным лишь в середине XX века.

В 1943 году нидерландский врач Виллем Колфф создал первый работающий аппарат «искусственная почка» (ротационный диализатор), который использовал целлофановую мембрану. В 1945 году Колфф успешно провёл первый в мире гемодиализ пациенту с острой почечной недостаточностью, что спасло ему жизнь. В 1960 году американский врач Белдинг Скрайбнер разработал постоянный сосудистый доступ (артериовенозный шунт), что позволило проводить повторные сеансы гемодиализа у пациентов с хронической почечной недостаточностью. В 1960-е годы началось промышленное производство диализаторов, а в 1970-е — внедрение перитонеального диализа как альтернативного метода.

В СССР первый аппарат «искусственная почка» был создан в 1958 году под руководством С.И. Спасокукоцкого и Н.А. Лопаткина. Первый успешный гемодиализ в Советском Союзе провели в 1960 году в Институте хирургии имени А.В. Вишневского. К концу XX века диализ стал стандартным методом лечения терминальной стадии почечной недостаточности.

Физические основы

Диализ основан на двух ключевых процессах: диффузии и ультрафильтрации.

• Диффузия — пассивное перемещение растворённых веществ (мочевина, креатинин, калий, фосфор) через полупроницаемую мембрану из области с высокой концентрацией (кровь) в область с низкой концентрацией (диализирующий раствор). Скорость диффузии зависит от молекулярной массы вещества, площади мембраны, градиента концентрации и температуры.
• Ультрафильтрация — удаление избытка жидкости из крови за счёт создания гидростатического давления на стороне крови. Это позволяет контролировать водный баланс организма пациента.

Мембрана диализатора имеет поры определённого размера, которые пропускают молекулы с молекулярной массой до 5000–10 000 дальтон, но задерживают форменные элементы крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и крупные белки (альбумин, глобулины).

Виды диализа

Гемодиализ

Гемодиализ — наиболее распространённый метод, при котором кровь пациента циркулирует через экстракорпоральный контур (диализатор), где происходит её очищение. Процедура проводится 3 раза в неделю по 4–5 часов в условиях специализированного отделения или на дому (при наличии оборудования).

Устройство и процедура:

1. Сосудистый доступ: через артериовенозную фистулу (хирургически созданное соединение артерии и вены), центральный венозный катетер или протез.
2. Диализатор: колонка с тысячами полых волокон (мембран), по которым течёт кровь, а снаружи — диализирующий раствор.
3. Диализирующий раствор: стерильный раствор электролитов (натрий, калий, кальций, магний, хлор, бикарбонат), который подогревается до температуры тела.
4. Аппарат «искусственная почка»: насос, система контроля давления, температуры, скорости потока, датчики утечки крови и воздуха.

Осложнения: гипотония, мышечные судороги, тошнота, головная боль, воздушная эмболия (редко), инфицирование сосудистого доступа, синдром «первого использования» (аллергия на мембрану).

Перитонеальный диализ

Перитонеальный диализ — метод, при котором в качестве мембраны используется собственная брюшина пациента — тонкая серозная оболочка, выстилающая брюшную полость. Через катетер, установленный в брюшную полость, вводится стерильный диализирующий раствор, который находится там 4–6 часов (для обмена веществ), а затем сливается.

Виды:

• Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ (CAPD): пациент самостоятельно меняет раствор 4–5 раз в сутки.
• Автоматизированный перитонеальный диализ (APD): смена раствора происходит ночью с помощью специального аппарата (циклера).

Преимущества: не требует сложного оборудования, возможен в домашних условиях, меньше ограничений в диете, более щадящий для сердечно-сосудистой системы. Недостатки: риск перитонита (воспаления брюшины), необходимость строгой гигиены, ограниченная эффективность у пациентов с большим весом или спаечным процессом в брюшной полости.

Гемофильтрация и гемодиафильтрация

Эти методы являются модификациями гемодиализа, сочетающими диффузию и конвекцию (перенос веществ с потоком жидкости). Гемофильтрация использует только конвекцию, что позволяет удалять более крупные молекулы (например, β2-микроглобулин). Гемодиафильтрация комбинирует оба процесса, обеспечивая более эффективное очищение, особенно у пациентов с высоким риском осложнений.

Показания и противопоказания

Показания

Диализ назначается при:

• Терминальная стадия хронической почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации менее 10–15 мл/мин/1,73 м²).
• Острая почечная недостаточность (при анурии, гиперкалиемии, уремии, отёке лёгких).
• Отравления диализируемыми ядами (метанол, этиленгликоль, салицилаты, литий, барбитураты).
• Тяжёлые электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипернатриемия), не поддающиеся медикаментозной коррекции.
• Передозировка лекарств (например, дигоксин, ацетилсалициловая кислота).

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к диализу нет, но существуют относительные:

• Тяжёлые необратимые поражения головного мозга (деменция, терминальная стадия онкологических заболеваний).
• Активное кровотечение (высокий риск геморрагических осложнений при гепаринизации).
• Неизлечимые инфекции (сепсис, туберкулёз в активной форме).
• Психические расстройства, препятствующие соблюдению режима лечения.
• Возраст старше 80 лет (при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний).

Осложнения и риски

Длительное применение диализа связано с рядом осложнений:

• Сердечно-сосудистые: артериальная гипертензия, гипотония, аритмии, перикардит, ускоренное развитие атеросклероза.
• Инфекционные: бактериемия, сепсис, инфицирование сосудистого доступа, перитонит (при перитонеальном диализе).
• Метаболические: амилоидоз (отложение β2-микроглобулина), остеодистрофия (нарушение фосфорно-кальциевого обмена), анемия (дефицит эритропоэтина).
• Неврологические: уремическая полинейропатия, деменция, синдром «беспокойных ног».
• Психологические: депрессия, тревожность, снижение качества жизни.

Диализ в России

В Российской Федерации диализная помощь регулируется Приказом Минздрава РФ. По данным на 2023 год, в стране насчитывается более 50 000 пациентов, получающих заместительную почечную терапию. Около 70% из них находятся на гемодиализе, 30% — на перитонеальном диализе. Диализные центры работают как в государственных, так и в частных медицинских организациях. Финансирование осуществляется за счёт средств обязательного медицинского страхования (ОМС). В крупных городах (Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск) доступны современные методы гемодиафильтрации и автоматизированного перитонеального диализа. Однако в отдалённых регионах сохраняется проблема доступности диализной помощи, что приводит к необходимости транспортировки пациентов в специализированные центры.

Перспективы развития

Современные направления совершенствования диализа включают:

• Разработка биосовместимых мембран (например, из полиэфирсульфона, полисульфона), снижающих риск воспаления.
• Создание портативных аппаратов «искусственная почка» (носимые устройства, которые могут работать от батарей).
• Имплантируемые биоискусственные почки (сочетание мембран и живых клеток почечных канальцев).
• Улучшение контроля ультрафильтрации с помощью биоэлектрического импеданса.
• Развитие телемедицины для мониторинга пациентов на перитонеальном диализе.

Источники

1. Колфф В. «Первая искусственная почка». — 1945.
2. Скрайбнер Б. «Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа». — 1960.
3. Лопаткин Н.А., Спасокукоцкий С.И. «Развитие гемодиализа в СССР». — 1960-е.
4. Национальные клинические рекомендации по заместительной почечной терапии (Россия). — 2020.
5. Клиническая нефрология / Под ред. Е.М. Шилова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
6. Данные Минздрава РФ о диализной помощи (2023).