Перитонеальный диализ: альтернативный метод заместительной терапии¶

Перитонеальный диализ — это метод заместительной почечной терапии, при котором очищение крови от продуктов азотистого обмена и избыточной жидкости происходит через брюшину (перитонеальную мембрану), используемую в качестве естественного полупроницаемого фильтра. Процедура основана на введении в брюшную полость специального диализирующего раствора, который через стенку брюшины обменивается веществами с кровью, после чего отработанная жидкость сливается. Метод применяется при терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП) как альтернатива гемодиализу и трансплантации почки.

¶История

Первые экспериментальные попытки перитонеального диализа относятся к концу XIX века. В 1877 году немецкий врач Георг Вегнер впервые применил промывание брюшной полости у животных. В 1923 году американский хирург Джордж Гантер использовал метод у пациента с острой почечной недостаточностью. Однако широкое клиническое применение стало возможным лишь в 1970-х годах после разработки постоянных перитонеальных катетеров и появления фабрично изготовленных стерильных растворов. В 1976 году американский нефролог Роберт Попович описал методику постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД), что сделало метод пригодным для самостоятельного использования пациентами в домашних условиях.

¶Устройство и принцип действия

¶Физиологические основы

Брюшина человека имеет площадь около 1–2 квадратных метров и богато васкуляризирована. Она выполняет функцию полупроницаемой мембраны, через которую происходит диффузия и осмос. Диализирующий раствор содержит электролиты в концентрациях, близких к плазме крови, и глюкозу (или иные осмотические агенты — икодекстрин, аминокислоты) для создания осмотического градиента, обеспечивающего удаление жидкости.

¶Катетер

Для доступа в брюшную полость устанавливается постоянный перитонеальный катетер (обычно катетер Тенкхоффа), который имплантируется хирургически через переднюю брюшную стенку. Катетер имеет несколько боковых отверстий и дакроновые манжеты для фиксации и профилактики инфекций.

¶Методики проведения

Различают несколько основных режимов перитонеального диализа:

• Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД) — пациент самостоятельно проводит 3–5 обменов раствора в сутки, каждый цикл занимает 30–40 минут. В дневное время раствор находится в брюшной полости, процедура не требует специального оборудования.
• Автоматизированный перитонеальный диализ (АПД) — выполняется ночью с помощью циклера (аппарата), который автоматически осуществляет несколько циклов залива и слива раствора, пока пациент спит.
• Прерывистый перитонеальный диализ — применяется преимущественно в стационарных условиях при острой почечной недостаточности, проводится несколько часов в сутки.

¶Показания и противопоказания

Метод показан пациентам с терминальной стадией ХБП, которым противопоказан гемодиализ (например, при выраженной сердечно-сосудистой патологии, проблемах с сосудистым доступом), а также детям раннего возраста и пациентам, желающим сохранить мобильность и независимость от стационара.

Противопоказания включают: спаечную болезнь брюшной полости, обширные хирургические вмешательства на органах живота в анамнезе, выраженное ожирение, наличие стом, неконтролируемые психические расстройства, а также тяжёлую дыхательную недостаточность.

¶Преимущества и недостатки

К преимуществам перитонеального диализа относятся:

• возможность проведения в домашних условиях без привязки к диализному центру;
• более щадящий режим для сердечно-сосудистой системы (отсутствие резких колебаний объёма крови);
• лучшее сохранение остаточной функции почек;
• отсутствие необходимости в пункции сосудов и риска кровотечений;
• относительная простота обучения и автономность пациента.

Недостатки метода:

• риск перитонита (воспаления брюшины) при нарушении асептики;
• постепенная утрата функции брюшины как мембраны при длительном применении (ультрафильтрационная недостаточность);
• метаболические осложнения: гипергликемия, гиперлипидемия, белковая потеря;
• необходимость постоянного ношения жидкости в брюшной полости, что может вызывать дискомфорт.

¶Осложнения

Наиболее серьёзным осложнением является перитонит, который развивается при попадании инфекции через катетер. Клинически проявляется помутнением диализата, болью в животе и лихорадкой. Лечение включает антибиотикотерапию, часто интраперитонеальную. Другие осложнения — инфекции места выхода катетера, грыжи передней брюшной стенки, гидроторакс, склерозирующий перитонит.

¶Эффективность и прогноз

По данным международных регистров, выживаемость пациентов на перитонеальном диализе сопоставима с таковой при гемодиализе, особенно в первые годы лечения. Метод считается экономически более выгодным для систем здравоохранения, поскольку не требует дорогостоящего оборудования и постоянного пребывания пациента в клинике. В России перитонеальный диализ входит в программу оказания высокотехнологичной медицинской помощи и применяется в специализированных нефрологических центрах.

¶Распространённость

Доля пациентов, получающих перитонеальный диализ, варьируется по странам: от 5–10% в большинстве европейских стран до 30–40% в некоторых регионах Азии (например, в Гонконге и Мексике). В России доля перитонеального диализа составляет около 10–15% от общего числа пациентов на диализной терапии.