Гемодиафильтрация

Гемодиафильтрация — это метод заместительной почечной терапии, сочетающий в себе принципы гемодиализа и гемофильтрации. В отличие от классического гемодиализа, при котором удаление токсинов происходит преимущественно за счёт диффузии (пассивного переноса растворённых веществ через полупроницаемую мембрану), гемодиафильтрация использует комбинацию диффузии и конвекции (переноса веществ вместе с потоком жидкости). Это позволяет эффективно удалять из крови не только низкомолекулярные соединения (мочевина, креатинин), но и вещества со средней молекулярной массой, которые плохо выводятся при стандартном диализе. Процедура является более физиологичной и применяется для лечения пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек (ХБП), а также в условиях интенсивной терапии при острой почечной недостаточности.

История

Развитие методов заместительной почечной терапии началось в середине XX века. Первый успешный гемодиализ у человека был проведён в 1943 году Виллемом Колффом. Однако классический диализ имел ограничения, связанные с неэффективным удалением среднемолекулярных токсинов (так называемых «уремических токсинов»). В 1960-х годах Ли Хендерсон и его коллеги предложили концепцию гемофильтрации, основанной на конвекции. Позднее, в 1970-х годах, была разработана гемодиафильтрация, объединившая преимущества обоих методов. Внедрение высокопроницаемых мембран и автоматизированных аппаратов в 1980–1990-х годах сделало процедуру доступной для широкой клинической практики. В России метод начал активно применяться с 2000-х годов, особенно в отделениях нефрологии и реанимации.

Принцип действия

Гемодиафильтрация основана на одновременном действии двух механизмов:

• Диффузия: Растворённые вещества перемещаются из области с высокой концентрацией (кровь) в область с низкой концентрацией (диализирующий раствор) через полупроницаемую мембрану. Этот процесс особенно эффективен для удаления низкомолекулярных токсинов (молекулярная масса до 500 Да).
• Конвекция: Под действием трансмембранного давления жидкость (плазма) фильтруется через мембрану, увлекая за собой растворённые вещества, включая среднемолекулярные (молекулярная масса до 15 000 Да — 50 000 Да). Этот процесс имитирует естественную фильтрацию в почечных клубочках.

В ходе процедуры пациент подключается к аппарату «искусственная почка». Кровь прокачивается через диализатор, где с одной стороны мембраны течёт кровь, а с другой — диализирующий раствор. Одновременно с этим за счёт конвекции удаляется значительный объём жидкости (ультрафильтрат). Для поддержания водно-электролитного баланса пациенту внутривенно вводится стерильный замещающий раствор (субститут), который компенсирует потерю жидкости и электролитов. Состав замещающего раствора подбирается индивидуально.

Виды гемодиафильтрации

В зависимости от способа подачи замещающего раствора и режима проведения выделяют несколько разновидностей:

По месту введения замещающего раствора

• Пре-дилюция: Замещающий раствор вводится в кровь до того, как она попадает в диализатор. Это снижает гематокрит и концентрацию белков в крови, что уменьшает риск тромбообразования и увеличивает объём ультрафильтрации, но снижает эффективность удаления низкомолекулярных веществ.
• Пост-дилюция: Замещающий раствор вводится после диализатора, в уже очищенную кровь. Этот метод обеспечивает максимальную конвекцию и высокую эффективность удаления среднемолекулярных токсинов, но требует более высокого давления и может приводить к сгущению крови в диализаторе.
• Смешанная (микс-дилюция): Комбинация пре- и пост-дилюции, позволяющая сбалансировать риски и эффективность.

По режиму проведения

• Интермиттирующая (ИГДФ): Проводится 3–4 раза в неделю по 4–5 часов. Применяется для амбулаторных пациентов с ХБП.
• Продлённая (ПГДФ): Проводится непрерывно в течение 12–24 часов в условиях отделения интенсивной терапии. Используется при острой почечной недостаточности у критически больных пациентов.

Показания и противопоказания

Показания

• Терминальная стадия хронической болезни почек (скорость клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин/1,73 м²).
• Острая почечная недостаточность (в том числе при сепсисе, полиорганной недостаточности).
• Необходимость удаления среднемолекулярных токсинов (например, при миеломной нефропатии, отравлении некоторыми лекарствами).
• Нестабильность гемодинамики (гипотония) при стандартном гемодиализе — гемодиафильтрация обеспечивает более плавное удаление жидкости.
• Выраженный отёчный синдром, не поддающийся медикаментозной терапии.

Противопоказания

• Абсолютных противопоказаний к гемодиафильтрации нет. Относительные противопоказания включают:
• Тяжёлые нарушения свёртываемости крови (риск кровотечения).
• Отсутствие сосудистого доступа (например, центрального венозного катетера или артериовенозной фистулы).
• Терминальная стадия онкологических заболеваний с неблагоприятным прогнозом.
• Психические расстройства, препятствующие сотрудничеству пациента.

Оборудование и расходные материалы

Для проведения процедуры требуется:

• Аппарат «искусственная почка»: Специализированное устройство, которое управляет потоком крови, диализирующего раствора, ультрафильтрацией и подачей замещающего раствора. Современные аппараты (например, Fresenius Medical Care, Gambro, B. Braun) оснащены системами мониторинга и автоматического контроля.
• Диализатор: Фильтр с полупроницаемой мембраной, обычно изготовленной из полисульфона, полиамида или других синтетических материалов. Мембраны для гемодиафильтрации имеют высокую проницаемость для среднемолекулярных веществ.
• Магистрали для крови: Набор трубок для подключения пациента к аппарату.
• Диализирующий раствор: Стерильный раствор, содержащий электролиты (натрий, калий, кальций, магний, хлор, бикарбонат) и глюкозу.
• Замещающий раствор: Стерильный раствор, аналогичный по составу диализирующему, но без добавления буферных веществ (обычно бикарбонат натрия). Выпускается в пластиковых мешках объёмом 5–10 литров.

Преимущества и недостатки

Преимущества

• Более эффективное удаление среднемолекулярных токсинов (β2-микроглобулин, цитокины, паратгормон), что снижает риск амилоидоза, воспаления и сердечно-сосудистых осложнений.
• Лучшая гемодинамическая стабильность — меньше эпизодов гипотонии во время процедуры.
• Улучшение качества жизни пациентов (меньше симптомов уремии, таких как кожный зуд, слабость, потеря аппетита).
• Снижение смертности у пациентов с ХБП по сравнению со стандартным гемодиализом (по данным ряда исследований).

Недостатки

• Более высокая стоимость процедуры из-за необходимости использования стерильных замещающих растворов и высокопроницаемых мембран.
• Повышенный риск потери питательных веществ (аминокислоты, витамины, альбумин) с ультрафильтратом.
• Необходимость более тщательного контроля водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния.
• Требует более высокой квалификации медицинского персонала.

Применение в России

В Российской Федерации гемодиафильтрация активно применяется в государственных и частных нефрологических центрах, а также в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Метод включён в клинические рекомендации Минздрава России по лечению хронической болезни почек. В ряде регионов процедура проводится в рамках программы высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Однако доступность метода ограничена из-за высокой стоимости оборудования и расходных материалов, а также необходимости специальной подготовки персонала. По данным Национального регистра заместительной почечной терапии, доля пациентов, получающих гемодиафильтрацию, в России составляет около 15–20% от общего числа пациентов на диализе, что ниже, чем в странах Западной Европы (30–50%).

Источники

1. Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек» (Минздрав России, 2021).
2. Национальный регистр заместительной почечной терапии (Россия, 2023).
3. Учебник «Нефрология» под редакцией Н. А. Мухина (Москва, 2019).
4. Статья «Hemodiafiltration: A Review of the Evidence» (Journal of the American Society of Nephrology, 2020).
5. Руководство по гемодиализу и гемодиафильтрации (Fresenius Medical Care, 2022).