Диастолическая дисфункция левого желудочка первого типа¶
Диастолическая дисфункция левого желудочка по типу 1 — нарушение релаксации миокарда левого желудочка (ЛЖ) в фазе диастолы, при котором замедляется активное расслабление кардиомиоцитов при сохранной или почти сохранной систолической функции. Является ранней стадией диастолических нарушений и часто выявляется у пациентов с артериальной гипертензией, гипертрофией миокарда ЛЖ и возрастными изменениями сердца.
¶Фазы диастолы и место нарушения
Диастола ЛЖ включает последовательные фазы:
- Протодиастола — закрытие аортального клапана.
- Изоволемическое расслабление — одновременное закрытие митрального и аортального клапанов.
- Раннее наполнение — пассивный ток крови через митральный клапан (фаза E).
- Диастаза — пауза наполнения при равновесии давления.
- Систолическое сокращение предсердий — активная фаза наполнения (фаза A).
При нарушении типа 1 страдает прежде всего фаза раннего наполнения: активное расслабление миокарда замедляется, скорость трансмитрального потока E снижается, а давление наполнения ЛЖ остаётся в пределах нормы. Для компенсации возрастает роль предсердной систолы, поэтому амплитуда волны A на допплерограмме трансмитрального кровотока увеличивается.
¶Классификация диастолических нарушений
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC, 2016) и рабочей группы по диастолической функции, выделяют три стадии:
| Стадия | Характеристика | Давление наполнения |
|---|---|---|
| Тип 1 (замедленная релаксация) | Снижение скорости E, увеличение A, нормальное давление наполнения | Нормальное |
| Тип 2 (псевдонормальное наполнение) | Нормализация E/A за счёт повышения давления ЛЖ | Повышено |
| Тип 3 (ограничительное наполнение) | Ригидность миокарда, высокое давление в обоих фазах наполнения | Сильно повышено |
Тип 1 — единственная стадия, при которой давление в ЛЖ остаётся нормальным. Именно поэтому нарушение типа 1 не является сердечной недостаточностью, а рассматривается как ранний маркер диастолической дисфункции.
¶Диагностика
Основные методы выявления нарушения типа 1:
- Эхокардиография с допплерографией — ключевой метод. Критерии: скорость потока E < 0,8 м/с, отношение E/A < 0,8, время декелерации E (DT) > 200 мс.
- Тканевая допплер-эхокардиография (tissue Doppler) — оценка скорости миокарда в фазу раннего наполнения (e′). При нарушении типа 1 скорость e′ снижается (септальная e′ < 7 см/с, латеральная e′ < 10 см/с), при этом отношение E/e′ остаётся нормальным (< 8–10).
- Измерение размеров и массы ЛЖ — часто выявляется концентрическая гипертрофия миокарда.
- Оценка давления в лёгочной артерии — при типе 1 остаётся нормальным.
¶Причины и факторы риска
Нарушение типа 1 формируется преимущественно из-за замедления активного расслабления кардиомиоцитов, что зависит от работы саркоплазматического ретикулума (обратный захват кальция) и от метаболизма АТФ. Основные причины:
- Артериальная гипертензия — ведущий фактор; повышенная постнагрузка приводит к гипертрофии миокарда и его ригидности.
- Возрастные изменения — после 60–65 лет нарушение типа 1 выявляется у значительной части населения, включая здоровых людей.
- Гипертрофическая кардиомиопатия.
- Ишемическая болезнь сердца — диастола чувствительнее к ишемии, чем систола.
- Сахарный диабет — диабетическая кардиомиопатия.
- Ожирение и метаболический синдром.
- Аортальный стеноз.
- Нарушения ритма, прежде всего фибрилляция предсердий (в этом случае критерии E/A неприменимы).
¶Клиническое значение
На начальных стадиях нарушение типа 1 протекает бессимптомно и часто выявляется случайно при плановом УЗИ сердца. С течением времени при сохранении факторов риска (например, неконтролируемой артериальной гипертензии) возможен переход в стадию псевдонормального наполнения с повышением давления в ЛЖ и появлением одышки при нагрузке.
Установлено, что диастолическая дисфункция типа 1 сама по себе не требует специфической терапии, но является основанием для активного контроля факторов риска: нормализации артериального давления (целевые значения обычно < 130/80 мм рт. ст.), лечения сопутствующих заболеваний, коррекции массы тела и физической активности.
¶Прогноз
Изолированное нарушение типа 1 при отсутствии симптомов и нормальных размерах ЛЖ имеет благоприятный прогноз. Однако ряд исследований показывает, что оно ассоциировано с повышенным риском развития сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса (HFpEF), особенно при сочетании с гипертрофией миокарда, пожилым возрастом и сопутствующей патологией.
¶Источники
- Европейские рекомендации по диагностике и лечению сердечной недостаточности (ESC, 2016, 2021)
- Национальные клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» (Минздрав РФ)
- Рекомендации рабочей группы по диастолической функции сердца ASE/EACVI
- Клиническая кардиология: руководства по эхокардиографии