Диссоциативное расстройство¶

Диссоциативное расстройство — группа психических расстройств, характеризующихся нарушениями интеграции сознания, памяти, идентичности, эмоций, восприятия и поведения. В основе лежит диссоциация — разобщение («расщепление») психических функций, которые в норме интегрированы, например памяти, чувства собственного «я» и восприятия окружающего. Расстройства этой группы включают диссоциативную амнезию, диссоциативное фугозное расстройство, диссоциативное расстройство идентичности (ранее — множественное расстройство личности), деперсонализацию/дереализацию и другие специфические диссоциативные расстройства.

¶Классификация

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) и в диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-5) выделяют следующие основные формы:

¶Эпидемиология

По данным исследований, распространённость диссоциативных расстройств в общей популяции оценивается в пределах 1–10 %, однако точные цифры существенно различаются в зависимости от выборки и диагностических критериев. Диссоциативное расстройство идентичности, по разным оценкам, встречается у 1–3 % населения. Расстройства чаще диагностируются у женщин, хотя это может отражать и гендерные различия в обращаемости за помощью. Средний возраст дебюта диссоциативного расстройства идентичности приходится на детство и подростковый период, хотя диагноз нередко ставится уже во взрослом возрасте.

¶Этиология и патогенез

Диссоциативные расстройства тесно связаны с пережитой психической травмой. Наиболее убедительной считается теория, согласно которой диссоциация возникает как защитный механизм при экстремальном стрессе, особенно в детстве, когда психика ещё не способна интегрировать травматический опыт. К факторам риска относят:

• физическое, сексуальное и эмоциональное насилие в детстве;
• пренебрежение и эмоциональную депривацию;
• военные действия, стихийные бедствия и другие массовые травмы;
• наследственную предрасположенность (семейные случаи диссоциативных расстройств);
• особенности темперамента, например высокую гипнабельность.

Нейробиологические исследования указывают на изменения в работе гиппокампа, префронтальной коры и миндалины, а также на особенности активности сетей мозга, отвечающих за самосознание и память. При этом данные о структурных изменениях мозга при диссоциативных расстройствах остаются противоречивыми.

¶Клиническая картина

К общим проявлениям относят ощущение «незнакомства» с собственными действиями и воспоминаниями, чувство нереальности происходящего, «выключение» из сознания на определённые периоды, трудности с концентрацией внимания. При диссоциативном расстройстве идентичности пациенты могут сообщать о «голосах в голове», ощущении присутствия других личностей, обнаружении вещей, которых не касались, или пробелах в памяти на длительные периоды времени.

Диссоциативные расстройства нередко сочетаются с другими психическими расстройствами — посттравматическим стрессовым расстройством, депрессией, тревожными расстройствами, расстройствами пищевого поведения, а также с самоповреждающим поведением и суицидальными попытками.

¶Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической беседы и данных структурированных интервью, например интервью для диагностики диссоциативных расстройств (SCID-D) или шкалы диссоциативных состояний (DES). Важное значение имеет исключение органических причин — эпилепсии, опухолей, инфекций головного мозга, интоксикаций, — а также симуляции. Диссоциативные расстройства нередко диагностируются с задержкой на годы, поскольку симптомы маскируются под другие состояния.

¶Лечение

Основные методы лечения — психотерапия. Когнитивно-поведенческая терапия и её диссоциативные модификации, а также специализированные подходы, например терапия, ориентированная на фазы (phase-oriented treatment), включающая стабилизацию, переработку травматических воспоминаний и реинтеграцию, показали наибольшую эффективность. Гипнотерапия и техники «заземления» (grounding) применяются для купирования острых диссоциативных эпизодов.

Фармакотерапия не имеет специфических показаний при диссоциативных расстройствах, однако антидепрессанты и анксиолитики могут назначаться для купирования сопутствующей симптоматики — депрессии, тревоги, нарушений сна. Лечение длительное и требует установления доверительного терапевтического альянса.

¶Критика концепции

Концепция диссоциативного расстройства идентичности подвергается критике ряда исследователей. Указывается на возможную роль иатрогенных факторов — влияния терапевтических интервенций, наводящих на воспоминания о травме, — а также на культурные и социальные детерминанты диагноза. Вместе с тем в научном сообществе сохраняется консенсус относительно реальности диссоциативных переживаний и необходимости их лечения.

¶История

Понятие диссоциации в психиатрии связано с именами П. Жане, описавшего диссоциативные состояния в конце XIX века, и У. Джеймса. В XX веке термин «множественное расстройство личности» получил широкое распространение после публикации книги Крис Костнер Сизмор «Три лица Евы» (1957) и бестселлера «Сибил» (1973). В DSM-III (1980) диагноз был включён официально, а в DSM-5 (2013) переименован в «диссоциативное расстройство идентичности» с акцентом на диссоциативную природу, а не на «множественность личностей».

Источники:

• Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), Всемирная организация здравоохранения
• DSM-5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association
• Spiegel D., Cardeña E. Dissociative disorders // Annual Review of Clinical Psychology
• Brand B. L. et al. Treatment of dissociative disorders // Journal of Traumatic Stress
• Психиатрия: национальное руководство / под ред. Н. Н. Иванова, Т. Б. Дмитриевой