Дивертикул Меккеля¶

Дивертикул Меккеля — врождённое аномальное выпячивание (дивертикул) подвздошной кишки, являющееся остатком не полностью редуцированного желточного (пупочно-кишечного) протока, который соединяет кишечник с пупочным канатиком в период эмбрионального развития. Локализуется, как правило, на противобрыжеечном крае подвздошной кишки, чаще всего на расстоянии 40–100 см от илеоцекального угла. Относится к наиболее распространённым врождённым аномалиям желудочно-кишечного тракта и встречается, по разным оценкам, у 1–3 % населения. Назван в честь немецкого анатома Иоганна Фридриха Меккеля-младшего, описавшего его в 1809 году, хотя отдельные упоминания встречаются у более ранних авторов.

¶Эмбриология и анатомия

В раннем эмбриогенезе желточный проток (ductus omphaloentericus) соединяет среднюю кишку зародыша с желточным мешком, обеспечивая питание эмбриона до формирования плацентарного кровообращения. К 5–7-й неделе развития проток в норме полностью зарастает и исчезает. Если его проксимальный (кишечный) отдел сохраняется, формируется дивертикул Меккеля; если сохраняется весь проток — образуется кишечно-пупочный свищ; если сохраняется дистальный отдел — пупочный полип или киста.

Анатомически дивертикул представляет собой слепой отросток длиной обычно 3–6 см (иногда до 15 см) и диаметром около 2 см. Он имеет собственную брыжейку не всегда, но часто снабжается собственной артерией — остатком желточно-брыжеечной артерии. Стенка дивертикула содержит все слои кишечной стенки, то есть является истинным дивертикулом, в отличие от ложных (например, при дивертикулярной болезни толстой кишки).

¶Гистология

Характерная особенность дивертикула Меккеля — наличие гетеротопической (эктопированной) ткани. Наиболее часто (примерно в 50 % случаев) в его стенке обнаруживается слизистая оболочка желудка, секретирующая соляную кислоту и пепсин. Реже встречаются ткань поджелудочной железы, двенадцатиперстной или толстой кишки. Именно эктопированная желудочная слизистая служит причиной изъязвления и кровотечений.

¶Клинические проявления

У большинства людей дивертикул Меккеля существует бессимптомно и обнаруживается случайно — при операциях, эндоскопии или вскрытии. Осложнения развиваются у 4–6 % носителей, чаще у детей первых двух лет жизни и у мужчин.

Основные осложнения:

Кровотечение — наиболее частое осложнение у детей; обусловлено изъязвлением слизистой в месте эктопированной желудочной ткани. Проявляется кишечным кровотечением, иногда массивным, с меленой.
Кишечная непроходимость — возникает при инвагинации, завороте или ущемлении дивертикула в грыжевом мешке (так называемая грыжа Литтре).
Дивертикулит — воспаление, клинически напоминающее острый аппендицит, но с локализацией болей несколько выше и медиальнее.
Перфорация — разрыв стенки с развитием перитонита.
Опухоли — карциноидные и другие новообразования, встречаются редко.

¶Диагностика

Диагностика дивертикула Меккеля представляет известные трудности из-за неспецифичности симптомов. Применяются следующие методы:

Сцинтиграфия с технецием-99m (сканирование по Меккелю) — метод выбора при кровотечении у детей, основан на накоплении радиофармпрепарата эктопированной желудочной слизистой.
Ультразвуковое исследование — информативно при воспалении и инвагинации.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография — позволяют выявить объёмное образование или воспалительные изменения.
Капсульная эндоскопия и баллонная энтероскопия — применяются для визуализации тонкой кишки.
Лапароскопия — одновременно диагностический и лечебный метод.

¶Лечение

При бессимптомном течении дивертикул Меккеля обычно не удаляют, хотя вопрос о профилактическом удалении при случайном обнаружении остаётся дискуссионным. При развитии осложнений показано хирургическое вмешательство — дивертикулэктомия, выполняемая как открытым, так и лапароскопическим доступом. При массивном кровотечении или перфорации может потребоваться резекция участка кишки с наложением анастомоза.

¶Значение и история изучения

Дивертикул Меккеля вошёл в клиническую практику как классический пример врождённой аномалии, иллюстрирующий связь эмбрионального развития с патологией взрослого организма. В медицинской литературе сформировано мнемоническое «правило двух»: встречается примерно у 2 % людей, располагается в 2 футах от илеоцекального угла, имеет длину около 2 дюймов, обнаруживается в 2 раза чаще у мужчин и может проявляться в первые 2 года жизни. Это правило условно, но удобно для запоминания.

В России изучение данной патологии ведётся в рамках детской хирургии и гастроэнтерологии; значительный вклад внесли отечественные хирурги, разрабатывавшие методики лапароскопической коррекции и диагностики осложнений у детей. Дивертикул Меккеля остаётся предметом внимания клиницистов в связи с трудностями своевременной диагностики и риском тяжёлых осложнений.

¶Источники

Клинические рекомендации по детской хирургии, раздел врождённых аномалий желудочно-кишечного тракта.
Учебники по общей и детской хирургии.
Обзоры по эмбриологии пищеварительной системы.
Публикации по лучевой диагностике заболеваний тонкой кишки.