Добавочный нерв

Добавочный нерв (лат. nervus accessorius, XI пара черепных нервов) — это черепной нерв, который в основном является двигательным и иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Он участвует в поворотах головы, поднимании плеча и отведении лопатки. В отличие от других черепных нервов, добавочный нерв имеет уникальное анатомическое строение: его ядро частично расположено в спинном мозге, а не только в стволе головного мозга.

Анатомия

Ядра и происхождение

Добавочный нерв имеет два ядра:

• Черепное (краниальное) ядро (лат. nucleus ambiguus) — расположено в продолговатом мозге. Оно даёт начало черепным корешкам, которые временно присоединяются к блуждающему нерву (X пара) и иннервируют мышцы гортани и глотки.
• Спинномозговое ядро (лат. nucleus spinalis nervi accessorii) — находится в передних рогах серого вещества спинного мозга на уровне верхних пяти-шести шейных сегментов (C1–C5 или C6). Это ядро является основным источником волокон для добавочного нерва.

Спинномозговые корешки выходят из бокового канатика спинного мозга между передними и задними корешками, объединяются в общий ствол и поднимаются вверх через большое затылочное отверстие в полость черепа. Там они соединяются с черепными корешками, образуя единый ствол добавочного нерва.

Ход нерва

После выхода из черепа через яремное отверстие (вместе с языкоглоточным и блуждающим нервами) добавочный нерв делится на две ветви:

• Внутренняя ветвь (лат. ramus internus) — содержит волокна от черепного ядра. Она сразу присоединяется к блуждающему нерву и участвует в иннервации мышц мягкого нёба и гортани.
• Наружная ветвь (лат. ramus externus) — основной ствол, содержащий волокна от спинномозгового ядра. Она направляется вниз и латерально, проходит через грудино-ключично-сосцевидную мышцу (иннервируя её), затем пересекает задний треугольник шеи и достигает трапециевидной мышцы.

Иннервируемые мышцы

• Грудино-ключично-сосцевидная мышца (лат. musculus sternocleidomastoideus). При сокращении наклоняет голову в свою сторону и поворачивает лицо в противоположную.
• Трапециевидная мышца (лат. musculus trapezius). Поднимает плечо, отводит лопатку и участвует в разгибании головы.

Функции

Основная функция добавочного нерва — двигательная. Он обеспечивает:

• Поворот головы в сторону (за счёт грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
• Поднимание плеча (пожимание плечами) и отведение лопатки (за счёт трапециевидной мышцы).
• Вспомогательную роль в дыхании (при фиксации плечевого пояса).

Чувствительных волокон добавочный нерв не содержит. Однако в его составе могут проходить проприоцептивные волокна от мышц, которые затем передают информацию в центральную нервную систему через спинномозговые нервы.

Эмбриология

Добавочный нерв развивается из закладок спинномозговых нервов верхних шейных сегментов. В процессе эмбриогенеза его спинномозговое ядро мигрирует краниально, но сохраняет связь со спинным мозгом. Это объясняет его уникальное положение среди черепных нервов.

Клиническое значение

Повреждение добавочного нерва

Повреждение наружной ветви добавочного нерва (наиболее часто встречающееся) приводит к параличу или парезу грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Основные причины:

• Травмы шеи (например, при ножевых или огнестрельных ранениях).
• Хирургические вмешательства в заднем треугольнике шеи (биопсия лимфатических узлов, удаление опухолей).
• Ятрогенные повреждения (например, при тонзиллэктомии или каротидной эндартерэктомии).
• Опухоли основания черепа или шеи.

Симптомы

• Слабость при повороте головы — больной не может повернуть голову в здоровую сторону (за счёт поражения грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
• Опущение плеча (плечо на стороне поражения ниже, чем на здоровой).
• Крыловидная лопатка — лопатка отходит от грудной клетки, особенно при попытке поднять руку вперёд.
• Нарушение поднимания плеча — больной не может «пожать плечом» на поражённой стороне.
• Боль в шее и плече — часто связана с перегрузкой здоровых мышц.

Диагностика

• Неврологический осмотр: оценка силы мышц при повороте головы и поднимании плеча.
• Электромиография (ЭМГ) и исследование скорости проведения нервного импульса — для подтверждения поражения и оценки степени денервации.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — при подозрении на опухоль или травму.

Лечение

• Консервативное: физиотерапия, лечебная физкультура, массаж, электростимуляция. При лёгких повреждениях возможна спонтанная регенерация.
• Хирургическое: при полном разрыве нерва или отсутствии восстановления в течение 6–12 месяцев проводится невролиз (освобождение нерва от рубцов) или нейрорафия (сшивание концов нерва). В тяжёлых случаях — транспозиция сухожилий или мышечная пластика.

Прогноз

При своевременном лечении и отсутствии грубого разрыва функция часто восстанавливается полностью или частично в течение 6–18 месяцев. При полном перерыве нерва прогноз менее благоприятный, но хирургическое вмешательство может улучшить результат.

Сравнительная анатомия

У большинства млекопитающих добавочный нерв имеет сходное строение. У птиц и рептилий он также иннервирует мышцы шеи и плечевого пояса. У человека, в связи с прямохождением, трапециевидная мышца играет важную роль в стабилизации плечевого пояса.

История изучения

Первое описание добавочного нерва приписывается древнегреческому врачу Галену (II век н. э.), который выделил его как самостоятельный нерв. В XVI веке анатом Андреас Везалий уточнил его ход. Современное название «добавочный» (лат. accessorius) было предложено в XVIII веке и связано с тем, что он «добавляется» к блуждающему нерву. В 1890-х годах немецкий невролог Генрих Квинке впервые описал клинические проявления его поражения.

Источники

• Синельников Р. Д., Синельников Я. Р. Атлас анатомии человека. Том 4. — М.: Медицина, 1996.
• Неттер Ф. Атлас анатомии человека. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Гринберг Д. А., Аминофф М. Дж., Саймон Р. П. Клиническая неврология. — М.: МЕДпресс-информ, 2015.
• Болезни нервной системы: руководство для врачей / под ред. Н. Н. Яхно. — М.: Медицина, 2005.
• Standring S. (ed.) Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. — 41st ed. — Elsevier, 2016.