Дорогостоящее лечение

Дорогостоящее лечение — это совокупность медицинских услуг, методов диагностики, терапии и реабилитации, а также лекарственных препаратов, стоимость которых значительно превышает средний уровень затрат на стандартную медицинскую помощь при аналогичных заболеваниях. В экономическом и правовом контексте данный термин часто используется в системах обязательного медицинского страхования (ОМС) и налогового законодательства для обозначения видов помощи, подлежащих отдельному финансированию или предоставляющих право на повышенный социальный вычет по налогу на доходы физических лиц (НДФЛ).

Критерии и классификация

Отнесение лечения к категории дорогостоящего не является произвольным. В большинстве стран существуют формальные или неформальные критерии, основанные на стоимости услуги, сложности технологии, расходе ресурсов и редкости применения. В Российской Федерации критерии дорогостоящего лечения законодательно закреплены в двух основных областях: здравоохранение (система ОМС) и налогообложение.

В системе обязательного медицинского страхования (ОМС)

В рамках базовой программы ОМС дорогостоящие виды медицинской помощи выделяются в отдельный перечень, финансирование которого осуществляется за счёт средств нормированного страхового запаса Федерального фонда ОМС или по специальным тарифам. Критериями для включения в этот перечень являются:

• высокая стоимость одного случая лечения (обычно от нескольких сотен тысяч до миллионов рублей);
• использование высокотехнологичных методов, включая сложные реконструктивные, микрохирургические и эндоваскулярные вмешательства;
• применение дорогостоящих расходных материалов, имплантов, стентов, эндопротезов и лекарственных препаратов;
• длительное пребывание пациента в стационаре или интенсивная терапия.

Точный перечень видов дорогостоящей помощи в ОМС ежегодно утверждается Правительством РФ в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В него входят, например, операции на открытом сердце, трансплантация органов, нейрохирургические вмешательства при опухолях головного мозга, эндопротезирование крупных суставов, лечение ожогов с использованием клеточных технологий, гемодиализ, перитонеальный диализ, химиотерапия при онкогематологических заболеваниях и другие.

Для целей налогового вычета

Налоговый кодекс РФ предусматривает право налогоплательщика на получение социального налогового вычета по расходам на медицинские услуги и лекарства. При этом дорогостоящие виды лечения выделяются в отдельную категорию. Вычет по дорогостоящему лечению предоставляется без ограничения по сумме (в отличие от обычного лечения, где лимит установлен на уровне 120 000 рублей в год).

Основанием для отнесения лечения к дорогостоящему служит «Перечень видов дорогостоящего лечения», утверждённый постановлением Правительства РФ. В этот перечень включены:

• Хирургическое лечение врождённых пороков развития, тяжёлых форм заболеваний, в том числе с использованием сложных технологий (лапароскопия, эндоскопия, микрохирургия).
• Трансплантация органов, тканей и костного мозга.
• Эндопротезирование и реконструктивные операции на суставах.
• Лечение бесплодия методами экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
• Лечение онкологических заболеваний методами лучевой терапии, химиотерапии, иммунотерапии, таргетной терапии.
• Лечение сахарного диабета с использованием инсулиновых помп.
• Лечение наследственных и приобретённых заболеваний крови.
• Лечение ожогов площадью более 30 % поверхности тела.
• Комбинированное лечение заболеваний с применением высокотехнологичных методов.

Перечень носит исчерпывающий характер. Если конкретный вид лечения в нём не указан, он считается обычным, и налоговый вычет по нему ограничен лимитом, даже если фактическая стоимость услуги была высокой.

Применение и значение

Высокотехнологичная медицинская помощь

Наиболее частым контекстом употребления термина «дорогостоящее лечение» является обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью (ВМП). ВМП представляет собой часть специализированной медицинской помощи, включающей применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоёмких методов лечения с научно доказанной эффективностью. В системе здравоохранения РФ около 60–70 % всех случаев ВМП одновременно относятся к категории дорогостоящих по тарифам ОМС.

Дорогостоящее лечение в рамках ВМП может оказываться как в федеральных медицинских центрах (например, Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова, Национальный медицинский исследовательский центр имени Н. Н. Бурденко, Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии), так и в региональных больницах, имеющих соответствующую лицензию и оборудование.

Лекарственное обеспечение

Дорогостоящее лечение также подразумевает применение лекарственных препаратов, цена курса которых составляет сотни тысяч или миллионы рублей. Примеры:

• Таргетные препараты и иммуноонкологические средства для лечения злокачественных новообразований (ингибиторы контрольных точек, моноклональные антитела).
• Препараты для лечения орфанных (редких) заболеваний, например, болезнь Гоше, муковисцидоз, гемофилия.
• Антибиотики последних поколений для лечения резистентных инфекций.
• Генно-инженерные биологические препараты для терапии ревматических, кожных и гастроэнтерологических заболеваний (например, ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа).

В РФ часть таких лекарств обеспечивается за счёт федерального бюджета по программам «14 высокозатратных нозологий» (14 ВЗН) и региональных льготных списков, что также относит их к категории дорогостоящего лечения.

Проблемы и критика

Высокая стоимость и доступность

Основная проблема дорогостоящего лечения — его финансовая недоступность для значительной части населения без государственной или страховой поддержки. Даже в системах с развитым ОМС, как в РФ, существуют очереди на проведение дорогостоящих операций и получение дорогих лекарств, что может приводить к задержкам в лечении и ухудшению прогноза.

Неравенство в доступе

Доступность дорогостоящего лечения существенно различается в зависимости от региона проживания. В более экономически развитых субъектах РФ (Москва, Санкт-Петербург, Татарстан) концентрация высокотехнологичных центров выше, а в отдалённых районах пациенты могут сталкиваться с необходимостью выезда за сотни километров. Это создаёт дополнительные расходы на проезд и проживание.

Финансирование и коррупционные риски

Большие бюджетные средства, выделяемые на дорогостоящее лечение, привлекают внимание недобросовестных участников рынка. Известны случаи завышения цен на медицинские изделия, сговора поставщиков лекарств и необоснованного назначения дорогих препаратов с целью получения откатов. Прозрачность закупок и контроль за целевым расходованием средств остаются актуальными проблемами.

Этические вопросы

Разграничение дорогостоящего и обычного лечения иногда ставит этические дилеммы. Когда стоимость спасающего жизнь препарата составляет миллионы рублей за курс, а бюджетные возможности ограничены, возникает вопрос о приоритетах. Принятие решений о включении того или иного метода в перечни дорогостоящего лечения часто сопровождается лоббированием со стороны производителей лекарств и медицинского сообщества.

Интересные факты

• Согласно статистике Федерального фонда ОМС, на долю дорогостоящих видов медицинской помощи приходится менее 1 % от общего числа госпитализаций, но при этом расходы на них составляют до 15–20 % бюджета фонда.
• Самым дорогим видом лечения в мире считается генная терапия — стоимость одного курса может достигать 2–3 миллионов долларов (например, препараты для лечения спинальной мышечной атрофии).
• В России до 2019 года существовал отдельный перечень «дорогостоящих лекарственных средств» для целей налогового вычета, но он был упразднён, и теперь вычет предоставляется на все лекарства, назначенные врачом, при наличии рецепта. Однако для дорогостоящих препаратов требуется справка от медицинской организации.

Источники

• Постановление Правительства РФ от 19.03.2001 № 201 «Об утверждении перечней медицинских услуг и дорогостоящих видов лечения в медицинских организациях, применяемых при определении суммы социального налогового вычета».
• Постановление Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» (и ежегодные обновления).
• Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
• Налоговый кодекс Российской Федерации (часть вторая), статья 219.
• Доклад ФОМС «О результатах мониторинга реализации территориальных программ ОМС» за 2020–2023 годы.
• Справочник практикующего врача «Высокотехнологичная медицинская помощь», издательство «ГЭОТАР-Медиа», 2018.