ЭКГ с нагрузкой — методика проведения¶
Электрокардиография с нагрузкой — метод функциональной диагностики сердца, при котором регистрация электрической активности миокарда проводится в покое, непосредственно во время физической нагрузки и в периоде восстановления. Основная цель исследования — выявить ишемические изменения, нарушения ритма и проводимости, которые не проявляются на покое, а также оценить функциональные резервы сердечно-сосудистой системы.
¶Показания и противопоказания
К основным показаниям относятся:
- подозрение на ишемическую болезнь сердца (ИБС), в том числе «немую» ишемию;
- оценка эффективности лечения ИБС и проведения коронарного шунтирования или ангиопластики;
- подбор интенсивности физической реабилитации после инфаркта миокарда;
- выявление нарушений ритма, связанных с нагрузкой;
- дифференциальная диагностика кардиалгий;
- профилактические осмотры спортсменов и лиц определённых профессий.
Абсолютные противопоказания: острый инфаркт миокарда (первые 2–4 дня), острая сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, тяжёлые нарушения ритма в покое, острый миокардит, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия лёгочной артерии, острое инфекционное заболевание. Относительные: выраженная аортальная стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, неконтролируемая артериальная гипертензия, электролитные нарушения.
¶Виды нагрузочных проб
¶Велоэргометрия
Пациент крутит педали велоэргометра (велотренажёра с электромагнитным или механическим торможением). Нагрузка задаётся в ваттах или кгм/мин и увеличивается ступенчато, как правило, на 25–50 Вт каждые 2–3 минуты. Скорость вращения педалей поддерживается на уровне 50–60 оборотов в минуту. Преимущество — возможность точного дозирования нагрузки; недостаток — необходимость обучения езде на велосипеде, что может ограничивать исследование у пожилых пациентов.
¶Тредмил-тест (проба с дозированной нагрузкой на беговой дорожке)
Пациент ходит или бегает на беговой дорожке с заданными скоростью и уклоном. Наиболее распространённые протоколы:
| Протокол | Скорость | Уклон | Длительность ступени |
|---|---|---|---|
| Брюса | 2,7 км/ч | 10 % | 3 минуты |
| Ная | 4,8 км/ч | 0 % | 3 минуты |
| Корнелл | 4,8 км/ч | 3 % | 2 минуты |
| Симонсона | 4,8 км/ч | 0 % | 1 минута |
Протокол Брюса — самый распространённый: нагрузка увеличивается каждые 3 минуты одновременным повышением скорости и угла наклона. Протоколы с малыми ступенями (Ная, Симонсона) используются у ослабленных пациентов и в раннем периоде реабилитации.
¶Степ-тест
Пациент поднимается на невысокую степ-платформу (обычно 20–30 см) с заданной частотой шагов (обычно 24 в минуту). Простота и отсутствие дорогостоящего оборудования делают метод удобным для массовых обследований, однако точность дозирования нагрузки ниже, чем у велоэргометрии и тредмил-теста.
¶Подготовка и проведение
За 3 часа до исследования исключается приём пищи, за 12 часов — физические нагрузки, за 24 часа — алкоголь. Отмена или коррекция доз бета-адреноблокаторов и других антиангинальных средств проводится только по назначению врача. Пациент надевает свободную одежду и обувь для бега или занятий спортом.
На грудную клетку накладываются 10 электродов по стандартной 12-канальной схеме, дополнительно используются отведения по Небу (X, Y, Z) для регистрации пространственных векторов. Система непрерывно записывает ЭКГ и передаёт данные на монитор, где отображаются кривые в реальном времени.
Исследование включает три этапа:
- Покой — запись ЭКГ в положении стоя (при тредмил-тесте) или сидя (при велоэргометрии) в течение 3–5 минут.
- Нагрузка — нагрузка увеличивается ступенчато до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений (обычно 85 % от возрастной максимальной по формуле 220 минус возраст в годах), появления выраженных изменений на ЭКГ, симптомов (боль в груди, одышка, головокружение), нарушений ритма или падения артериального давления. Максимальная проба доводится до полного истощения пациента и проводится преимущественно у молодых и практически здоровых лиц.
- Восстановление — пациент находится в покое, ЭКГ регистрируется непрерывно в течение 6–10 минут для оценки скорости возвращения показателей к исходным значениям.
Во время пробы контролируются ЭКГ, артериальное давление (каждые 2–3 минуты), субъективные ощущения и внешний вид пациента.
¶Критерии положительного результата
Основной признак ишемии — горизонтальное или косонисходящее депрессия сегмента ST на 1 мм и более на 60–80 мс после точки J в двух и более отведениях. Дополнительно оцениваются:
- наклон ST (депрессия с наклоном вниз считается более специфичной);
- появление аритмий под нагрузкой;
- неадекватное (замедленное) снижение частоты сердечных сокращений в восстановительном периоде (хронотропная недостаточность);
- падение или парадоксальное повышение артериального давления;
- раннее (до 6 минут) исчезновение изменений ST в восстановлении.
¶Ограничения метода
Ложноотрицательные результаты возможны при приёме дигоксина, гипокалиемии, гипертрофии левого желудочка, нарушениях проводимости. Ложноположительные — у женщин молодого возраста, при пролапсе митрального клапана, анемии. Чувствительность и специфичность пробы с нагрузкой составляют приблизительно 68 % и 77 % соответственно; при необходимости уточнения диагноза назначается чреспищеводная электростимуляция предсердий или стресс-эхокардиография.
Источники:
- Государственный формуляр лекарственных средств: раздел «Функциональная диагностика»
- Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Ишемическая болезнь сердца»
- Руководство по кардиологии под редакцией В. Н. Ощепкова
- Методические рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов по нагрузочным пробам в кардиологии