Экзофория в офтальмологии¶

Экзофория — это форма горизонтального косоглазия, при которой один или оба глаза отклоняются наружу (к виску) в условиях расслабления аккомодации и бинокулярного зрения. В отличие от экзофории, при которой отклонение происходит периодически и компенсируется глазодвигательными мышцами, при экзофории глаза могут отклоняться постоянно. Термин происходит от греческих слов «exo» (наружу) и «phorein» (нести). Экзофория относится к паралитическим и статическим формам косоглазия и встречается как у детей, так и у взрослых.

¶Классификация

Экзофория классифицируется по нескольким критериям:

• По величине отклонения: малая (до 15 prism диоптрий), средняя (15–30 pd), большая (более 30 pd).
• По времени проявления: постоянная, периодическая, скрытая (манifestnaya) и латентная (скрытая, выявляемая только при закрытии одного глаза).
• По этиологии: содружественная (нервно-мышечная) и паралитическая (обусловленная поражением отводящего нерва или наружной прямой мышцы).
• По аккомодативному компоненту: аккомодативная (связана с нарушением аккомодации) и неаккомодативная.

¶Этиология и патогенез

Причины развития экзофории многообразны. Основными факторами являются:

1. Аномалии рефракции — гиперметропия (дальнозоркость), астигматизм, некорригированная пресбиопия.
2. Поражения глазодвигательных мышц — наружной прямой или внутренней косой мышцы.
3. Поражения отводящего нерва (VI пара черепно-мозговых нервов) — при опухолях, травмах, инфекциях, диабете.
4. Наследственная предрасположенность — экзофория часто передаётся по наследству.
5. Общие заболевания — миастения, рассеянный склероз, опухоли головного мозга.
6. Травмы глазодвигательного аппарата.
7. Декомпенсация содружественного косоглазия.

Патогенез экзофории связан с нарушением баланса между наружной прямой и внутренней косой мышцами глаза. В норме тонус этих мышц уравновешен, что обеспечивает правильное положение глазных яблок. При нарушении этого баланса глаз начинает отклоняться наружу.

¶Клиническая картина

Симптомы экзофории включают:

• Диплопию (двоение в глазах) — наиболее частый симптом, особенно при паралитической форме.
• Головные боли — возникают при длительном зрительном напряжении.
• Утомляемость глаз — при попытке сфокусировать взгляд.
• Нарушение бинокулярного зрения — при больших углах отклонения.
• Снижение остроты зрения — при длительном течении и отсутствии лечения.
• Головокружение — при значительной диплопии.

При малых углах экзофории симптомы могут отсутствовать или быть слабо выраженными. Пациенты часто не предъявляют жалоб, а отклонение выявляется только при специальном обследовании.

¶Диагностика

Диагностика экзофории включает:

1. Определение остроты зрения — с коррекцией и без.
2. Скиаскопию или авторефрактометрию — для выявления аномалий рефракции.
3. Определение угла косоглазия — по Гиршбергу, с помощью фороптера, синоптофора.
4. Тест на диплопию — с красным фильтром.
5. Исследование бинокулярного зрения — стереотесты, тест с четырьмя точками.
6. Определение запаса конвергенции — при близком расстоянии.
7. Электромиография глазодвигательных мышц — при подозрении на паралитическую форму.
8. Нейрологическое обследование — при подозрении на поражение центральной нервной системы.

¶Лечение

Лечение экзофории зависит от её формы, величины угла отклонения и наличия симптомов.

¶Консервативное лечение

• Оптическая коррекция — очковая или контактная коррекция аномалий рефракции.
• Плеоптическое лечение — упражнения для развития бинокулярного зрения.
• Ортоптическое лечение — с помощью синоптофора или компьютерных программ.
• Призматическая коррекция — ношение очков с призмами Френеля или стеклянными призмами.
• Аппаратное лечение — вибрационный массаж, цветовая стимуляция, лазерная стимуляция.

¶Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому лечению являются:

• Большие углы экзофории (более 30 pd).
• Отсутствие эффекта от консервативного лечения.
• Выраженная диплопия, ухудшающая качество жизни.
• Нарушение бинокулярного зрения.

Хирургическое лечение заключается в ослаблении наружной прямой мышцы и/или усилении внутренней косой мышцы. Операции могут быть одно- или двухэтапными, в зависимости от величины угла отклонения.

¶Прогноз

Прогноз при экзофории зависит от причины, величины угла отклонения и своевременности лечения. При ранней диагностике и адекватной терапии прогноз, как правило, благоприятный. У детей экзофория может компенсироваться с возрастом, особенно при небольших углах отклонения.

¶Экзофория у детей

Экзофория у детей может быть врождённой или приобретённой. Врождённая экзофория часто связана с аномалиями рефракции или наследственной предрасположенностью. При подозрении на экзофорию у ребёнка необходимо проведение полного офтальмологического обследования, включая определение угла косоглазия и исследование бинокулярного зрения.

¶Интересные факты

• Экзофория встречается примерно у 1–2% населения.
• У женщин экзофория встречается чаще, чем у мужчин.
• Экзофория может быть связана с синдромом Дауна, церебральным параличом и другими генетическими заболеваниями.

¶Источники

1. Ковалёвский Е.И. Косоглазие. — М.: Медицина, 1989.
2. Дунаевский В.В. Офтальмология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
3. Розенблюм Ю.Д. Косоглазие. — М.: Медицина, 1986.
4. Кащенко Т.П. Офтальмология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
5. Клиническая офтальмология / Под ред. В.В. Волкова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.