Астигматизм

Астигматизм — это дефект зрения, связанный с нарушением формы хрусталика, роговицы или глазного яблока, при котором преломление световых лучей в разных меридианах глаза происходит с разной силой. Вследствие этого световые лучи не сходятся в одну точку на сетчатке, как в норме, а образуют несколько фокусов, что приводит к искажению и размытию изображения на любом расстоянии. Астигматизм является одной из наиболее распространённых причин снижения остроты зрения и относится к аномалиям рефракции (наряду с близорукостью и дальнозоркостью).

Причины и механизм развития

Форма глаза при астигматизме

В норме роговица и хрусталик здорового глаза имеют сферическую форму, то есть их кривизна одинакова во всех направлениях (меридианах). При астигматизме форма роговицы (реже — хрусталика или всего глазного яблока) напоминает не шар, а эллипс или поверхность мяча для регби. В результате преломляющая сила в одном меридиане (самом крутом) оказывается больше, чем в другом (самом пологом). Световые лучи, проходя через такую оптическую систему, фокусируются не в одной точке, а в двух, расположенных на разном расстоянии от сетчатки. Из-за этого изображение на сетчатке получается нечётким, искажённым, а линии разной ориентации (вертикальные, горизонтальные, диагональные) видны с разной степенью чёткости.

Этиология

Астигматизм может быть врождённым или приобретённым.

• Врождённый астигматизм обусловлен генетически детерминированной неправильной формой роговицы или хрусталика. Он является наиболее распространённым типом и часто сочетается с другими аномалиями рефракции (миопией или гиперметропией). Небольшая степень астигматизма (до 0,5 диоптрий) считается физиологической и встречается у многих людей, не вызывая заметного дискомфорта.
• Приобретённый астигматизм развивается в результате внешних воздействий или заболеваний. К нему приводят:
• Травмы глаза и роговицы, в том числе послеоперационные (например, после удаления катаракты или кератотомии).
• Рубцовые изменения роговицы (бельма, кератиты).
• Заболевания роговицы (кератоконус — истончение и коническое выпячивание роговицы; кератоглобус — шаровидное изменение роговицы).
• Воспалительные процессы век и конъюнктивы, приводящие к деформации роговицы.
• Давление на глазное яблоко со стороны опухолей или кист орбиты.

Классификация

Астигматизм классифицируют по нескольким признакам.

По характеру рефракции в главных меридианах

• Простой астигматизм: один из главных меридианов имеет нормальную рефракцию (эмметропию), а другой — аномальную (миопическую или гиперметропическую).
• Простой миопический астигматизм: в одном меридиане — миопия, в другом — эмметропия.
• Простой гиперметропический астигматизм: в одном меридиане — гиперметропия, в другом — эмметропия.
• Сложный астигматизм: оба главных меридиана имеют одинаковый тип аномалии рефракции, но разную степень её выраженности.
• Сложный миопический астигматизм: в обоих меридианах — миопия, но разной степени.
• Сложный гиперметропический астигматизм: в обоих меридианах — гиперметропия, но разной степени.
• Смешанный астигматизм: в одном главном меридиане наблюдается миопия, а в другом — гиперметропия. Это наиболее сложный для коррекции вид.

По положению главных меридианов

В зависимости от ориентации самого сильного и самого слабого меридианов различают:

• Прямой астигматизм: вертикальный меридиан преломляет сильнее горизонтального. Наиболее распространённый тип.
• Обратный астигматизм: горизонтальный меридиан преломляет сильнее вертикального.
• Астигматизм с косыми осями: главные меридианы расположены под углом, отличным от 90° и 180° (например, 45° и 135°).

По степени тяжести (в диоптриях)

• Слабая степень: до 3,0 диоптрий. Встречается наиболее часто, коррекция обычно проста.
• Средняя степень: от 3,0 до 6,0 диоптрий. Требует обязательной коррекции, может вызывать значительные зрительные нарушения.
• Высокая степень: более 6,0 диоптрий. Встречается редко, часто связана с грубыми изменениями роговицы (например, при кератоконусе). Коррекция сложна, нередко требуется хирургическое вмешательство.

Симптомы и диагностика

Клинические проявления

Основные симптомы астигматизма включают:

• Размытость и искажение зрения как вблизи, так и вдаль. Контуры предметов могут казаться двоящимися, искривлёнными, нечёткими.
• Быстрая утомляемость глаз (астенопия) при зрительной нагрузке (чтение, работа за компьютером, вождение автомобиля).
• Головные боли, особенно в области надбровных дуг и лба, возникающие после зрительной работы.
• Снижение остроты зрения в сумерках (гемералопия).
• Прищуривание и наклон головы для улучшения чёткости изображения.
• Покраснение глаз, чувство жжения и рези, слезотечение.

У детей астигматизм может проявляться снижением успеваемости в школе, жалобами на головные боли, отказом от чтения, косоглазием.

Методы диагностики

Диагностика астигматизма проводится врачом-офтальмологом и включает:

• Визометрия — определение остроты зрения с помощью таблиц (например, Сивцева-Головина) без коррекции и с коррекцией (цилиндрическими линзами).
• Авторефрактометрия — автоматическое измерение рефракции глаза, позволяющее выявить астигматизм и его параметры (сферический и цилиндрический компоненты, ось цилиндра).
• Кератометрия (офтальмометрия) — измерение кривизны роговицы в разных меридианах.
• Кератотопография — компьютерное картирование поверхности роговицы, дающее подробную карту её кривизны. Является «золотым стандартом» для диагностики кератоконуса и сложных форм астигматизма.
• Скиаскопия (теневая проба) — объективный метод определения рефракции, особенно информативный у детей.
• Биомикроскопия — осмотр глаза с помощью щелевой лампы для оценки состояния роговицы, хрусталика и других структур.

Коррекция и лечение

Основные методы коррекции астигматизма направлены на изменение преломляющей силы оптической системы глаза таким образом, чтобы все лучи сходились в одной точке на сетчатке.

Очковая коррекция

Наиболее распространённый и безопасный метод. Используются очки со специальными цилиндрическими линзами, которые компенсируют разницу в преломляющей силе по разным меридианам. Для коррекции сложного и смешанного астигматизма применяются сфероцилиндрические (торические) линзы. Очки подбираются строго индивидуально после полного диагностического обследования. Недостатком является ограничение периферического зрения, возможность искажения изображения при взгляде в сторону, а также дискомфорт при ношении в некоторых видах деятельности.

Контактная коррекция

Контактные линзы обеспечивают более широкое поле зрения и меньшее искажение изображения по сравнению с очками. Для коррекции астигматизма используются:

• Торические мягкие контактные линзы — имеют специальную форму, которая стабилизирует линзу на глазу, обеспечивая правильное положение цилиндрического компонента.
• Жёсткие газопроницаемые контактные линзы — создают на поверхности роговицы ровную сферическую «слезную линзу», которая компенсирует неправильную форму роговицы. Особенно эффективны при высокой степени астигматизма и кератоконусе.

Хирургическое лечение

Хирургические методы направлены на изменение формы роговицы. Наиболее распространённые и эффективные:

• Лазерная коррекция зрения (LASIK, Femto-LASIK, SMILE, PRK и др.): с помощью эксимерного лазера моделируется правильная форма роговицы. Показана при стабильной рефракции (отсутствии прогрессирования) и отсутствии противопоказаний (например, кератоконуса, дистрофий роговицы, некоторых аутоиммунных заболеваний). Позволяет добиться высокой остроты зрения без очков и линз.
• Имплантация торических интраокулярных линз (ИОЛ): применяется при высокой степени астигматизма, особенно в сочетании с катарактой или при невозможности лазерной коррекции (например, при тонкой роговице). Во время операции удаляется собственный хрусталик (или сохраняется, если он прозрачен) и имплантируется искусственная торическая линза.
• Кератопластика (пересадка роговицы): проводится при тяжёлых формах астигматизма, вызванных рубцами, дистрофиями или кератоконусом. Донорская роговица замещает повреждённую.

Ортокератология (ОК-терапия)

Метод временной коррекции с помощью специальных жёстких газопроницаемых линз, которые надеваются на ночь. За счёт временного уплощения центральной части роговицы достигается коррекция астигматизма (обычно до 1,5–2,0 диоптрий) на дневное время. Эффект обратим.

Прогноз и профилактика

При своевременной и правильной коррекции астигматизм не оказывает существенного влияния на качество жизни. У детей отсутствие коррекции может привести к развитию амблиопии («ленивого глаза»), когда мозг «отключает» нечётко видящий глаз, и косоглазия. Поэтому ранняя диагностика и коррекция астигматизма у детей (начиная с 1–2 лет) крайне важны.

Специфической профилактики врождённого астигматизма не существует. Для предотвращения приобретённых форм рекомендуется избегать травм глаз, своевременно лечить воспалительные заболевания глаз и век, а также соблюдать режим зрительных нагрузок (делать перерывы, выполнять гимнастику для глаз). Регулярные профилактические осмотры у офтальмолога (не реже одного раза в год) позволяют выявить астигматизм на ранних стадиях.

Источники

• Аветисов Э.С. «Близорукость». — М.: Медицина, 1986.
• Копаева В.Г. «Офтальмология: учебник для вузов». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Нероев В.В. «Офтальмология: национальное руководство». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Duke-Elder S. «System of Ophthalmology». Vol. 5. — London: Henry Kimpton, 1970.
• American Academy of Ophthalmology. «Basic and Clinical Science Course. Refractive Surgery». — 2021-2022.