Фистула для гемодиализа¶

Фистула для гемодиализа — сосудистый доступ, создаваемый хирургическим путём для проведения процедуры гемодиализа, при которой кровь пациента выводится из организма, очищается аппаратом «искусственная почка» и возвращается обратно. Наиболее распространённым видом является артериовенозная (АВ) фистула — соединение артерии и вены, как правило, на предплечье, которое позволяет получать кровоток, достаточный для диализа, и обеспечивает надёжный доступ к сосудистому руслу на протяжении длительного времени.

¶Зачем нужен сосудистый доступ

Гемодиализ требует двукратного прокола сосудов: один шланг отводит кровь к аппарату, второй — возвращает очищенную кровь обратно. Вены конечностей не способны обеспечить необходимый кровоток, поэтому для диализа используют артерии или специально созданные соустья. Качество сосудистого доступа напрямую влияет на эффективность процедуры и продолжительность жизни пациента с терминальной стадией хронической болезни почек.

¶Виды сосудистого доступа

Медицинские рекомендации (в том числе руководства Национального фонда почек США) указывают на предпочтение АВ-фистулы как наиболее надёжного и долговечного варианта — так называемая стратегия «фистула прежде всего» (fistula first).

¶Как создаётся АВ-фистула

Операция проводится под местной анестезией и занимает обычно 1–2 часа. Хирург соединяет лучевую артерию с ближайшей веной предплечья (чаще всего это радиоцефальная фистула — соустье лучевой артерии и головной вены). После операции вена под воздействием артериального давления постепенно утолщается и «созревает» — этот процесс называется созреванием фистулы и занимает от 6 недель до 4–6 месяцев. До полного созревания для диализа используют временный катетер.

При недостаточном состоянии вен на предплечье фистулу формируют в локтевой области (брахиоцефальная фистула) или на плече. В редких случаях соустье создают между бедренной артерией и подкожной веной бедра.

¶Уход и функционирование

Зрелая фистула пальпируется как «жужжание» (так называемый фистульный тремор или «шум течения») — это признак нормального кровотока через соустье. Для процедуры диализа фистулу прокалывают двумя иглами: одна направляет кровь к аппарату, другая — возвращает её обратно.

Основные правила ухода:

• не спать на стороне фистулы и не носить тесные украшения или одежду на этой руке;
• измерять давление и делать внутривенные инъекции только на противоположной руке;
• проверять наличие «жужжания» пальпацией перед каждой процедурой;
• сохранять фистулу «рабочей» — регулярные проколы поддерживают её проходимость.

¶Осложнения

Наиболее частая проблема — тромбоз фистулы, закупорка соустья сгустком крови, которая требует срочного вмешательства. Другие возможные осложнения включают стеноз (сужение) соустья, аневризму (расширение) вены в месте многократных проколов, ложную аневризму, инфекцию, «кражу» крови конечностью (ишемию кисти) и сердечную недостаточность при избыточном кровотоке через фистулу. При необратимой дисфункции фистулы требуется ревизионная операция или создание нового доступа.

¶Альтернативы и перспективы

Для пациентов, у которых невозможно создать АВ-фистулу или графт, применяют долгосрочные катетеры, однако они сопряжены с повышенным риском инфекций и тромбозов. В России вопросы сосудистого доступа для гемодиализа регулируются клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения по ведению пациентов с хронической болезнью почек; ведущие нефрологические центры страны (например, в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске) оснащены отделениями сосудистой хирургии, где выполняются подобные операции.

Источники:

• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Хроническая болезнь почек»
• Национальный фонд почек (National Kidney Foundation) — руководства по сосудистому доступу
• Национальный институт диабета, болезней почек и пищеварительной системы (NIDDK) — материалы о гемодиализе
• Руководство KDIGO по ведению пациентов с хронической болезнью почек