Фоновая ретинопатия¶

Фоновая ретинопатия — это хроническое прогрессирующее заболевание сетчатки глаза, характеризующееся постепенным повреждением сосудов глазного дна без образования очагов ишемии и неоваскуляризации на ранних стадиях. Термин объединяет группу ретинопатий, протекающих с диффузными дистрофическими изменениями в сетчатке и хориокапиллярах, чаще всего связанных с системными заболеваниями — прежде всего сахарным диабетом, гипертонической болезнью и атеросклерозом. В клинической офтальмологии фоновую ретинопатию рассматривают как раннюю стадию диабетической ретинопатии либо как проявление ангиоспастических ретинопатий.

¶Этиология и патогенез

Основной причиной фоновой ретинопатии считают хроническую микроангиопатию — поражение мелких сосудов сетчатки, обусловленное длительно текущим системным заболеванием. При сахарном диабете в основе патогенеза лежит неферментативное гликирование базальных мембран капилляров, повышение проницаемости сосудистой стенки, нарушение реологии крови и формирование микротромбов. Это приводит к точечным кровоизлияниям, экссудативным отёкам и липидным отложениям в нейроретинальных слоях.

При гипертонической болезни повреждение сосудов сетчатки связано со спазмом артериол, гиалинозом их стенок и вторичными дистрофическими изменениями нейроэпителия. Атеросклеротическое поражение магистральных сосудов глаза ухудшает кровоток в хориокапиллярах, что ведёт к хронической гипоксии сетчатки.

К факторам риска относят:

• длительность течения основного заболевания (более 5–10 лет при диабете);
• некомпенсированный уровень глюкозы крови и артериального давления;
• сопутствующую нефропатию, нейропатию, ожирение;
• курение;
• беременность (при диабете — риск прогрессирования ретинопатии);
• возраст старше 40 лет.

¶Классификация

В российской офтальмологической практике принята классификация диабетической ретинопатии (МКБ-10 — H36.0), согласно которой фоновая ретинопатия выделяется как начальная (непролиферативная) стадия. Выделяют три стадии:

1. Фоновая (начальная непролиферативная) — микроаневризмы, точечные и плоскостные кровоизлияния, твёрдые экссудаты без признаков неоваскуляризации.
2. Препролиферативная — выраженные венозные аномалии, множественные геморрагии, обширные зоны капиллярных неферфузий.
3. Пролиферативная — разрастание новообразованных сосудов, кровоизлияния в стекловидное тело, тракционная отслойка сетчатки.

Фоновая ретинопатия не сопровождается неоваскуляризацией, что отличает её от пролиферативной стадии и определяет более благоприятный прогноз.

¶Клиническая картина

На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно, выявляется при плановом осмотре глазного дна. По мере прогрессирования可能出现 жалобы на:

• затуманенное зрение;
• мелькание «мушек» и плавающих помутнений;
• трудности при чтении и работе с мелкими деталями;
• искажение контуров предметов (метаморфопсии) при макулярном отёке.

При офтальмоскопии определяются диффузные микроаневризмы, точечные геморрагии в глубоких и поверхностных слоях сетчатки, экссудаты в области макулы. Функциональные нарушения на этой стадии минимальны, острота зрения длительно сохраняется высокой.

¶Диагностика

Основные методы обследования:

• Офтальмоскопия с расширением зрачка — визуализация изменений глазного дна.
• Фундусфотография — документирование динамики изменений.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) — выявление отёка сетчатки, утолщения слоя нервных волокон, изменений в зоне макулы.
• Флуоресцентная ангиография (ФАГ) — определение зон капиллярного nonperfusion, микроаневризм, зон гиперфлуоресценции, соответствующих экссудатам.
• Периметрия и электрофизиологические исследования — при необходимости уточнения функциональных нарушений.

¶Лечение

На стадии фоновой ретинопатии основной подход — компенсация основного заболевания и контроль факторов риска. Назначают гипогликемическую терапию, антигипертензивные средства, статины, антитромботические препараты. Показан приём витаминов группы B, антиоксидантов (токоферол, аскорбиновая кислота), препаратов, улучшающих микроциркуляцию (требутамин, пентоксифиллин).

При прогрессировании и формировании клинически значимого макулярного отёка применяют интравитреальное введение анти-VEGF препаратов (ранибизумаб, афлиберцепт) и лазерную коагуляцию сетчатки. Лазерная коагуляция остаётся «золотым стандартом» профилактики прогрессирования пролиферативной ретинопатии.

¶Прогноз и профилактика

При своевременной компенсации основного заболевания фоновая ретинопатия может стабилизироваться на многие годы. Прогрессирование связано с декомпенсацией диабета или гипертонии, беременностью, почечной недостаточностью.

Профилактика включает:

• регулярные осмотры офтальмолога с осмотром глазного дна (не реже 1 раза в год при диабете);
• контроль гликемии, артериального давления, липидного профиля;
• отказ от курения;
• диспансерное наблюдение у эндокринолога и терапевта.

В Российской Федерации скрининг диабетической ретинопатии включён в стандарты специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, что позволяет выявлять фоновую стадию на ранних сроках.

¶Историческая справка

Термин «фоновая ретинопатия» вошёл в отечественную офтальмологическую классификацию в 1970-е годы, когда была разработана система стадирования диабетических поражений сетчатки, разделяющая заболевание на фоновую, препролиферативную и пролиферативную стадии. Автором одной из наиболее распространённых в СССР классификаций считается Л.А. Катаргина, предложившая в 1975 году систему дифференцированного подхода к лечению ретинопатий различной стадии.

¶Источники

• Катаргина Л.А. «Ретинопатии» — М.: Медицина, 1990.
• Вилисов И.Л., Седова Т.С. «Диабетическая ретинопатия» — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Айведиан Д.П. «Офтальмология» — пер. с англ., М.: Практика.
• Клинические рекомендации МЗ РФ «Сахарный диабет второго типа».
• National Eye Institute — Diabetic Retinopathy (public information).