Форма 004/у в медицинской документации¶

Форма 004/у — утверждённый Министерством здравоохранения Российской Федерации типовой бланк медицинской документации, служащий учётной формой статистической отчётности медицинских организаций. Согласно приказу Минздрава России от 13.10.2017 № 834н «Об утверждении форм первичных медицинских документов и порядков их заполнения» (с последующими изменениями), форма 004/у является «Справкой о больном» (иногда — справкой о состоянии здоровья). На её основании заполняется «Справка о больном» (форма 003/у) и ряд иных документов, однако чаще всего под номером 004/у в медицинской практике фигурирует справка, выдаваемая пациенту для предоставления по месту требования — в учебное заведение, работодателю, в военкомат, в органы социальной защиты и иные инстанции.

¶Назначение и правовое основание

Форма 004/у применяется медицинскими организациями любой формы собственности, имеющими лицензию на медицинскую деятельность, для документального подтверждения состояния здоровья пациента, факта обращения за медицинской помощью, прохождения медицинского освидетельствования, вакцинации, обследования или лечения. Правовое основание составления бланка — Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», приказы Минздрава России, регламентирующие ведение медицинской документации, а также локальные нормативные акты медицинской организации.

Справка по форме 004/у не является медицинским заключением в строгом смысле (таковым признаётся, например, заключение по форме 003/у-15 или медицинское заключение о состоянии здоровья), но фактически подтверждает сведения о состоянии здоровья, результатах осмотра, диагнозе (при его наличии), рекомендациях и сроках временной нетрудоспособности.

¶Порядок заполнения

Бланк заполняется лечащим врачом или иным уполномоченным медицинским работником (в отдельных случаях — комиссией врачей). Основные разделы формы:

• наименование медицинской организации, её адрес и контактные данные;
• фамилия, имя, отчество пациента, дата рождения, адрес регистрации или проживания;
• наименование организации-потребителя сведений (учебное заведение, работодатель, военкомат и т. д.);
• дата обращения, результаты осмотра, заключение о состоянии здоровья;
• рекомендации по режиму, лечению, ограничениям;
• подпись врача (или председателя медицинской комиссии), личная печать и печать медицинской организации;
• дата выдачи.

Заполнение производится на русском языке, разборчивым почерком (допускается машинописный ввод), без исправлений и зачёркиваний. Сокращения допускаются в соответствии с общепринятыми медицинскими обозначениями. В случае выявления ошибки бланк аннулируется и выдаётся новый.

¶Виды справок на основе формы 004/у

В зависимости от цели выдачи справки по форме 004/у подразделяются на:

• Справка о состоянии здоровья — подтверждает факт отсутствия противопоказаний к определённым видам деятельности, занятиям спортом, работе с определёнными условиями;
• Справка об отсутствии противопоказаний к вождению транспорта (категории A, B, C, D, E) — выдаётся после прохождения медицинского освидетельствования водителей;
• Справка для военкомата — подтверждает состояние здоровья призывника, наличие или отсутствие хронических заболеваний, группу годности;
• Справка для учебного заведения — подтверждает допуск к занятиям, необходимость освобождения от физкультуры, отсутствие инфекционных заболеваний;
• Справка о вакцинации — фиксирует факт проведения прививки, вид вакцины, дату, реакцию организма;
• Справка для социальных выплат и пособий — подтверждает установление инвалидности, нуждаемость в социальной помощи.

¶Отличие от смежных форм

Форма 004/у не следует путать с рядом смежных медицинских документов:

¶Хранение и конфиденциальность

Справки по форме 004/у, как и иные первичные медицинские документы, подлежат хранению в медицинской организации в течение установленного законодательством срока (обычно не менее 5 лет для амбулаторной документации, 25 лет — для стационарной). Выдача справки третьим лицам без согласия пациента допускается только в случаях, прямо предусмотренных законом (уголовное преследование, угроза эпидемии, судебное разбирательство). Пациент вправе получить справку лично, а также запросить её копию.

¶Особенности оформления

При выдаче справки для военкомата форма 004/у может дополняться сведениями о перенесённых заболеваниях, результатах анализов и инструментальных исследований. Для водительского освидетельствования требуется указание группы здоровья и ограничений по состоянию здоровья. Для допуска к занятиям спортом — заключение о допуске к определённым категориям нагрузок.

В отдельных случаях справка выдаётся комиссией врачей (например, при установлении группы годности для военной службы). В таких случаях подпись ставит председатель комиссии, а к справке прилагаются протоколы обследования.

¶История

До 2017 года медицинская отчётность регулировалась приказом Минздравсоцразвития России от 12.02.2011 № 103н, утвердившим формы первичной медицинской документации. С введением приказа Минздрава России от 13.10.2017 № 834н часть форм была унифицирована, а бланки приведены в соответствие с современными требованиями к медицинскому документообороту и переходу на электронное здравоохранение (ЕГИСЗ, ЭМК). Форма 004/у сохранила своё назначение, но порядок её заполнения был уточнён.