Фтизиатрия как раздел медицины¶

Фтизиатрия — раздел клинической медицины, изучающий причины возникновения, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики, лечения и профилактики туберкулёза. Фтизиатрия относится к числу инфекционных специальностей и организационно связана с системой противотуберкулёзной помощи населению. Врач, специализирующийся в этой области, называется фтизиатром.

¶История развития

Выделение фтизиатрии в самостоятельную дисциплину произошло в XIX веке, когда туберкулёз (в первую очередь лёгочная форма, называвшаяся чахоткой) получил широкое распространение в Европе и России. В 1882 году немецкий микробиолог Роберт Кох открыл возбудителя заболевания — микобактерию туберкулёза (палочку Коха), что позволило перейти от общих гигиенических рекомендаций к научно обоснованной диагностике.

В России первое специализированное учреждение для лечения больных туберкулёзом появилось в 1904 году. В советский период была создана централизованная противотуберкулёзная служба с сетью диспансеров, стационаров и санаториев. В 1920-е годы начали проводиться массовые профилактические обследования населения с помощью флюорографии. Во второй половине XX века, после внедрения комбинированной химиотерапии, заболеваемость в развитых странах значительно снизилась, однако с 1990-х годов отмечается рост числа случаев, связанный с распространением ВИЧ-инфекции и появлением лекарственно-устойчивых форм микобактерий.

¶Возбудитель и патогенез

Возбудитель туберкулёза — Mycobacterium tuberculosis complex, включающий несколько видов микобактерий. Основным источником инфекции является больной человек с активной формой туберкулёза лёгких, выделяющий бактерии при кашле и чихании. Заражение происходит преимущественно аэрогенным путём.

После попадания в дыхательные пути микобактерии фагоцитируются макрофагами, однако способны выживать внутри них. Вокруг очага инфекции формируется специфическая гранулёма — туберкулёзный бугорок. У большинства инфицированных иммунная система ограничивает размножение возбудителя, и развивается латентная инфекция. При снижении иммунитета (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, длительный приём иммуносупрессоров, недоедание) возможна активация процесса с развитием активного туберкулёза.

¶Классификация

По локализации различают туберкулёз органов дыхания (лёгкие, бронхи, плевра, внутригрудные лимфатические узлы) и внелёгочные формы (поражение костей и суставов, мочеполовой системы, мозговых оболочек, лимфатических узлов, глаз, кожи). Наиболее распространена лёгочная форма.

По клинической картине выделяют первичный туберкулёз (возникает при первом контакте с возбудителем), вторичный (развивается на фоне ранее перенесённой инфекции) и диссеминированный (множественные очаги в различных органах). Отдельно выделяют туберкулёз с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) — устойчивость к изониазиду и рифампицину, и с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) — дополнительная устойчивость к препаратам второго ряда.

¶Диагностика

Основой диагностики является комплексное обследование, включающее:

• Туберкулиновые пробы — внутрикожная проба Манту и проба с диаскинтестом, выявляющие сенсибилизацию организма к микобактериям;
• Лучевые методы — рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки;
• Микробиологическое исследование — микроскопия мазка мокроты, посев на питательные среды, молекулярно-генетические методы (ПЦР);
• Иммунологические тесты — квантифероновый тест и T-SPOT.TB, основанные на определении интерферона-гамма в крови.

Для скрининга взрослого населения в России используется флюорография, у детей — ежегодная проба Манту.

¶Лечение

Лечение туберкулёза проводится длительно (от 4 до 12 месяцев и более) и требует применения комбинации нескольких противотуберкулёзных препаратов. Препараты первого ряда включают изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. При лекарственной устойчивости назначаются препараты второго ряда (фторхинолоны, аминогликозиды, циклосерин и другие).

Современная стратегия лечения основана на принципах контролируемой химиотерапии: приём препаратов проводится под наблюдением медицинского персонала. В России лечение больных заразными формами туберкулёза в стационаре является обязательным. Хирургические методы (резекция лёгкого, торакопластика) применяются при осложнённых формах и неэффективности химиотерапии.

¶Профилактика и организация помощи

Основу профилактики составляет вакцинация БЦЖ, проводимая новорождённым в первые дни жизни с последующей ревакцинацией в 7 лет при отрицательной пробе Манту. Специфическая профилактика снижает риск развития тяжёлых диссеминированных форм, включая туберкулёзный менингит.

Неспецифические меры включают раннее выявление больных, санитарно-просветительную работу, улучшение социально-бытовых условий, регулярные профилактические осмотры групп риска. В России действует диспансерный метод наблюдения: противотуберкулёзные диспансеры осуществляют учёт, лечение и контроль за пациентами, а также проводят обследование контактных лиц.

¶Современное состояние

По данным Всемирной организации здравоохранения, Россия входит в число стран с высоким бременем туберкулёза, однако с 2008 года отмечается устойчивая тенденция к снижению заболеваемости и смертности. Проблемой остаётся распространение лекарственно-устойчивых форм и сочетанной инфекции туберкулёз/ВИЧ. В 2020-е годы активно внедряются короткие схемы лечения МЛУ-туберкулёза и цифровые технологии контроля за приёмом препаратов.