Гемианопсия — выпадение половины поля зрения¶
Гемианопсия — это выпадение (дефект) половины поля зрения в обоих глазах, возникающее при поражении путей зрительного анализатора на уровне зрительного тракта, хиазмы, зрительных лучей или зрительной коры. Термин происходит от латинских слов hemi (половина), an (отрицание) и opsis (зрение). В неврологии гемианопсия рассматривается как важный локализационный симптом, позволяющий по характеру дефекта поля зрения предположить уровень и сторону поражения зрительного пути.
¶Классификация
Гемианопсии классифицируют по нескольким признакам.
По расположению дефекта относительно вертикальной меридианальной линии:
- Гомонимная (одноимённая) — выпадает одноимённая половина поля зрения обоих глаз (например, правые половины). Наиболее частая форма, связана с поражением зрительного тракта или коры позади хиазмы.
- Гетеронимная (разноимённая) — выпадают разноимённые половины полей зрения. Подразделяется на:
- бихиазмальную (перекрёстную) гетеронимную гемианопсию — выпадают височные половины обоих полей зрения (так называемая «биназальная» гемианопсия). Возникает при поражении центральной части перекрёстного хиазмального сплетения;
- гомонимную гетеронимную гемианопсию — выпадают носовые половины обоих полей зрения («биназальная» гемианопсия в строгом смысле). Редкая форма, связанная с двусторонним поражением височных отделов зрительных путей.
По вертикальной границе дефекта:
- Полная гемианопсия — выпадает вся половина поля зрения.
- Квадрантанопсия — выпадает лишь четверть поля зрения (верхняя или нижняя). Выделяют верхнюю квадрантанопсию (например, синдром Квинке — поражение височной доли) и нижнюю квадрантанопсию (например, при поражении теменной доли).
- Секторальная гемианопсия — выпадение ограниченного сектора поля зрения.
По степени выраженности: полная, неполная (парциальная), а также скотома, занимающая часть половины поля зрения.
¶Причины и локализация поражения
Основные причины гемианопсий в неврологии:
- Опухоли гипофиза (аденомы) — классическая причина бихиазмальной гетеронимной гемианопсии вследствие сдавления перекрёстных волокон хиазмы. При прогрессировании опухоли биназальная гемианопсия может переходить в гомонимную.
- Инсульты (ишемические и геморрагические) в бассейнах задней мозговой артерии — частая причина гомонимной гемианопсии при поражении затылочной доли.
- Травмы головного мозга с повреждением зрительного тракта или коры.
- Абсцессы и опухоли мозга различной локализации.
- Рассеянный склероз — демиелинизация зрительного тракта.
- Мигрень — функциональная гемианопсия, обычно зигзагообразная скотома (сцинтилляция), обратимая.
- Артериовенозные мальформации.
Локализационное значение:
| Уровень поражения | Характер дефекта |
|---|---|
| Передняя хиазма (снизу, от гипофиза) | Биназальная (гетеронимная) гемианопсия |
| Зрительный тракт | Гомонимная гемианопсия, часто с афферентным зрачковым дефектом |
| Задняя часть зрительного тракта, латеральные коленчатые тела | Гомонимная гемианопсия без зрачковых нарушений |
| Теменная доля (зрительные лучи) | Контралатеральная нижняя квадрантанопсия |
| Височная доля (Майеровы петли) | Контралатеральная верхняя квадрантанопсия |
| Затылочная кора (V1) | Гомонимная гемианопсия с сохранностью центрального зрения («макулярное спасение») |
¶Клинические особенности
При гемианопсии пациенты часто не осознают выпадение поля зрения и могут сталкиваться с предметами на стороне дефекта, игнорировать половину еды на тарелке. При двусторонней затылочной патологии возможно одновременное поражение макулярного представительства — центральное зрение при этом сохраняется, так как макулярное поле кровоснабжается из разных сосудистых бассейнов.
При гомонимной гемианопсии, обусловленной поражением зрительного тракта, выявляется относительная афферентная зрачковая реакция на стороне, противоположной дефекту (дефект зрачкового рефлекса при гемифилд-тесте). При кортикальной гемианопсии зрачковые реакции не нарушены.
¶Диагностика
Диагностика основывается на:
- Периметрии (компьютерной или кинетической) — определение границ и характера дефекта поля зрения.
- Офтальмоскопии — оценка состояния зрительного диска (при длительном сдавлении хиазмы возможна атрофия волокон сетчатки).
- Нейровизуализации — МРТ головного мозга с контрастированием (золотой стандарт выявления опухолей, инсультов, демиелинизации), КТ при подозрении на острую патологию.
- Консультации невролога и офтальмолога.
¶Лечение и прогноз
Лечение определяется причиной. При опухолях гипофиза проводится хирургическое удаление (трансназальная аденомэктомия) или лучевая терапия; после декомпрессии хиазмы поле зрения частично восстанавливается, особенно при непродолжительном сдавлении. При инсультах показана реваскуляризация и нейрореабилитация. Функциональные формы (при мигрени) обратимы.
Прогноз восстановления поля зрения зависит от давности поражения, его причины и объёма: свежие инсульты и оперативно устранённые компрессии дают лучшие шансы на регресс дефекта.
¶Историческая справка
Термин «гемианопсия» ввёл немецкий офтальмолог Герман Вильгельм Губнер в 1870-х годах. Классификация гемианопсий по локализации была разработана в трудах немецких неврологов XIX века (Вернике, Лихтгейма) и до сих пор используется в клинической практике.
¶Источники
- Клиническая неврология (под ред. В. Н. Штольца)
- Неврология: национальное руководство (под ред. Е. В. Шмидта, Г. Н. Коновалова)
- Офтальмология: руководство (под ред. С. Э. Аветисова)
- Adams and Victor's Principles of Neurology
- Walsh and Hoyt's Clinical Neuro-Ophthalmology