Гигантоклеточный артериит¶

Гигантоклеточный артериит (также известный как височный артериит, болезнь Хортона) — это системное воспалительное заболевание крупных и средних артерий, преимущественно поражающее ветви наружной сонной артерии, особенно височную артерию. Заболевание относится к группе системных васкулитов и характеризуется гранулематозным воспалением с наличием гигантских многоядерных клеток в сосудистой стенке. Гигантоклеточный артериит является одной из наиболее распространённых форм первичных васкулитов у взрослых, встречается почти исключительно у лиц старше 50 лет, с пиком заболеваемости в возрасте 70–80 лет.

¶Эпидемиология

Гигантоклеточный артериит наиболее распространён среди населения Северной Европы и Скандинавии, а также среди их потомков в других регионах. Заболеваемость в этих популяциях составляет от 15 до 35 случаев на 100 000 человек старше 50 лет в год. В России точные эпидемиологические данные ограничены, но по оценкам, заболеваемость ниже, чем в Скандинавии, и составляет около 5–10 случаев на 100 000 населения соответствующего возраста. Женщины болеют в 2–4 раза чаще мужчин. Риск развития заболевания увеличивается с возрастом, достигая максимума в возрасте 70–80 лет.

¶Этиология и патогенез

Точная причина гигантоклеточного артериита остаётся неизвестной. Предполагается многофакторная природа заболевания, включающая генетическую предрасположенность и триггерные факторы окружающей среды.

¶Генетические факторы

Наиболее значимая ассоциация выявлена с генами главного комплекса гистосовместимости (HLA), особенно с аллелем HLA-DRB1*04. Установлено, что носители этого аллеля имеют повышенный риск развития заболевания. Также изучается роль других генов, связанных с иммунным ответом, включая гены цитокинов и хемокинов.

¶Инфекционные триггеры

Ряд исследований указывает на возможную роль инфекционных агентов, в частности вируса ветряной оспы (Varicella zoster virus), а также парвовируса B19, хламидий и микоплазм, в качестве триггеров, запускающих аутоиммунный процесс. Однако убедительных доказательств прямой причинно-следственной связи не получено.

¶Патогенез

В основе заболевания лежит Т-клеточно-опосредованное воспаление сосудистой стенки. Ключевую роль играют CD4+ Т-лимфоциты, которые, активируясь в ответ на неизвестный антиген, мигрируют в адвентицию и медию артерий. Они продуцируют интерферон-гамма (IFN-γ), который активирует макрофаги. Активированные макрофаги сливаются, образуя гигантские многоядерные клетки, которые и дали название заболеванию. Воспалительный процесс приводит к утолщению интимы, пролиферации гладкомышечных клеток, фиброзу и, в конечном итоге, к стенозу (сужению) просвета сосуда и ишемии тканей.

¶Клиническая картина

Клинические проявления гигантоклеточного артериита разнообразны и могут развиваться как остро, так и постепенно, в течение нескольких недель или месяцев.

¶Головная боль

Наиболее частый симптом — новая, интенсивная головная боль, обычно локализованная в височной области. Боль может быть постоянной или пульсирующей, усиливается при прикосновении к коже головы, расчёсывании волос или жевании. Височная артерия часто бывает болезненной, утолщённой, извитой и уплотнённой при пальпации, пульс на ней может быть ослаблен или отсутствовать.

¶Симптомы со стороны органа зрения

Поражение глаз — одно из самых серьёзных осложнений гигантоклеточного артериита. Оно может проявляться:

• Ишемическая оптическая нейропатия (передняя ишемическая оптическая нейропатия) — наиболее частое офтальмологическое осложнение, вызванное ишемией зрительного нерва. Проявляется внезапной, безболезненной потерей зрения на один глаз (частичной или полной). Без лечения в течение 1–2 недель может поразиться и второй глаз.
• Диплопия (двоение в глазах) — возникает из-за ишемии глазодвигательных мышц или нервов.
• Отёк диска зрительного нерва — выявляется при офтальмоскопии.
• Центральная артериальная окклюзия сетчатки — редкое, но тяжёлое осложнение.

¶Ревматическая полимиалгия

У 40–60% пациентов с гигантоклеточным артериитом наблюдается ревматическая полимиалгия — синдром, характеризующийся болью и скованностью в мышцах плечевого и тазового пояса, а также шеи. Скованность наиболее выражена по утрам и после периодов бездействия. Этот синдром может предшествовать артерииту или развиваться одновременно с ним.

¶Системные проявления

Заболевание часто сопровождается общими симптомами воспаления:

• Лихорадка (часто субфебрильная, но может быть и высокой)
• Общая слабость, утомляемость
• Потеря аппетита и снижение массы тела
• Ночная потливость
• Депрессия

¶Другие сосудистые проявления

Воспаление может поражать не только височные артерии, но и другие крупные сосуды, включая аорту и её ветви. Это может приводить к:

• Аортит — воспаление стенки аорты, которое может вызвать аневризму или расслоение аорты.
• Синдром дуги аорты — стеноз подключичных, сонных или позвоночных артерий, проявляющийся перемежающейся хромотой верхних конечностей, симптомами вертебробазилярной недостаточности (головокружение, обмороки, нарушения зрения) или транзиторными ишемическими атаками.
• Поражение коронарных артерий — может приводить к инфаркту миокарда.

¶Диагностика

Диагноз гигантоклеточного артериита основывается на сочетании клинических данных, лабораторных показателей и результатов инструментальных исследований. «Золотым стандартом» является биопсия височной артерии.

¶Лабораторные исследования

Характерны неспецифические признаки воспаления:

• Значительное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) — часто выше 50–100 мм/ч.
• Повышение уровня С-реактивного белка (СРБ).
• Нормоцитарная нормохромная анемия (анемия хронического воспаления).
• Тромбоцитоз.
• Повышение уровня альфа-2-глобулинов.

¶Биопсия височной артерии

Биопсия участка височной артерии (обычно длиной 3–5 см) является наиболее специфичным методом диагностики. Гистологическое исследование выявляет характерные признаки: гранулематозное воспаление с инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами и гигантскими многоядерными клетками, а также фрагментацию внутренней эластической мембраны. Отрицательный результат биопсии не исключает диагноз полностью, так как воспаление может носить сегментарный характер (пропуски участков).

¶Инструментальные методы визуализации

Всё большее значение в диагностике приобретают неинвазивные методы визуализации:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерографией — позволяет выявить гипоэхогенное утолщение стенки височной артерии («halo sign» — симптом ореола), стенозы и окклюзии.
• Магнитно-резонансная ангиография (МРА) — высокочувствительный метод для визуализации воспаления стенок крупных сосудов, в том числе аорты и её ветвей.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) — позволяет выявить активное воспаление в стенках аорты и крупных артерий, что особенно полезно при подозрении на аортит или поражение других крупных сосудов.

¶Диагностические критерии

Для постановки диагноза часто используются критерии Американской коллегии ревматологов (ACR) 1990 года. Для диагноза гигантоклеточного артериита необходимо наличие как минимум трёх из следующих пяти критериев:

1. Возраст на момент начала заболевания ≥ 50 лет.
2. Новая головная боль (новая локализация или тип боли).
3. Болезненность височной артерии при пальпации или снижение её пульсации (не связанное с атеросклерозом).
4. СОЭ ≥ 50 мм/ч (по методу Вестергрена).
5. Характерные изменения при биопсии артерии (гранулематозное воспаление с гигантскими клетками).

¶Лечение

Основой лечения гигантоклеточного артериита является глюкокортикостероидная терапия. Цель лечения — быстрое подавление воспаления, предотвращение ишемических осложнений (особенно слепоты) и достижение ремиссии.

¶Глюкокортикостероиды (ГКС)

Лечение начинают с высоких доз преднизолона (обычно 40–60 мг/сут). При наличии симптомов со стороны зрения (угроза слепоты) или других тяжёлых ишемических проявлений может потребоваться пульс-терапия метилпреднизолоном (внутривенно 500–1000 мг/сут в течение 3 дней). После достижения клинического и лабораторного улучшения дозу ГКС постепенно снижают в течение многих месяцев или лет. Полная отмена ГКС возможна не у всех пациентов, и многие вынуждены принимать поддерживающие дозы в течение нескольких лет.

¶Иммуносупрессивные препараты

Для снижения кумулятивной дозы ГКС и уменьшения их побочных эффектов, а также при рефрактерном течении заболевания, применяют иммуносупрессанты:

• Метотрексат — наиболее часто используемый препарат второй линии.
• Азатиоприн.
• Циклофосфамид — применяется редко, при тяжёлых, резистентных к терапии формах.

¶Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

В последние годы для лечения гигантоклеточного артериита применяется тоцилизумаб — моноклональное антитело к рецептору интерлейкина-6 (ИЛ-6). Тоцилизумаб в комбинации с ГКС показал высокую эффективность в достижении ремиссии и снижении потребности в стероидах. В России тоцилизумаб зарегистрирован для лечения гигантоклеточного артериита.

¶Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство (шунтирование, стентирование) может потребоваться при развитии осложнений, таких как аневризма аорты, критический стеноз или окклюзия крупных артерий, приводящие к ишемии конечностей или органов.

¶Прогноз

При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз для жизни благоприятный. Основные риски связаны с развитием ишемических осложнений, особенно слепоты, а также с побочными эффектами длительной терапии ГКС (остеопороз, сахарный диабет, артериальная гипертензия, инфекции). Заболевание имеет склонность к рецидивам, особенно при снижении дозы ГКС. Риск развития аневризмы аорты сохраняется в течение многих лет после постановки диагноза, поэтому пациентам рекомендуется регулярное наблюдение, включающее визуализацию аорты.

¶Источники

1. Клинические рекомендации «Гигантоклеточный артериит», Ассоциация ревматологов России, 2021.
2. Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Hunder G.G., Bloch D.A., Michel B.A., et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis. Arthritis Rheum. 1990;33(8):1122-1128.
4. Stone J.H., Tuckwell K., Dimonaco S., et al. Trial of Tocilizumab in Giant-Cell Arteritis. N Engl J Med. 2017;377(4):317-328.
5. Salvarani C., Cantini F., Hunder G.G. Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. Lancet. 2008;372(9634):234-245.
6. Weyand C.M., Goronzy J.J. Giant-cell arteritis and polymyalgia rheumatica. N Engl J Med. 2014;371(1):50-57.