Гипертрофия правого желудочка на ЭКГ¶
Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ) — увеличение массы и толщины мышечной стенки правого желудочка сердца, выявляемое по комплексу электрокардиографических признаков. На ЭКГ ГПЖ проявляется характерным набором отклонений, позволяющих заподозрить патологию, хотя чувствительность метода существенно ниже, чем при гипертрофии левого желудочка. ЭКГ-критерии ГПЖ включают отклонение электрической оси сердца вправо, высокий зубец R в правых грудных отведениях (V1–V2), глубокий зубец S в левых отведениях (V5–V6), а также признаки перегрузки правых отделов сердца.
¶Причины и механизмы развития
ГПЖ формируется при длительной повышенной нагрузке на правый желудочек. Основные причины:
- Лёгочная гипертензия — повышение давления в лёгочной артерии различного генеза (идиопатическая, при тромбоэмболии лёгочной артерии, хронических лёгочных заболеваниях).
- Врождённые пороки сердца — стеноз лёгочного ствола, дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло, атрезия лёгочной артерии.
- Хронические заболевания лёгких — хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхоэктатическая болезнь, идиопатический фиброзирующий альвеолит, что приводит к развитию «лёгочного сердца».
- Патология клапанов правых отделов — стеноз и недостаточность трёхстворчатого клапана, стеноз лёгочного клапана.
- Тромбоэмболия лёгочной артерии — острая перегрузка правого желудочка.
- Митральные пороки сердца с формированием вторичной лёгочной гипертензии.
Механизм компенсаторный: при повышении постнагрузки кардиомиоциты правого желудочка гипертрофируются, что на начальных стадиях поддерживает сердечный выброс, но в дальнейшем приводит к диастолической дисфункции, а затем и к систолической недостаточности.
¶ЭКГ-признаки ГПЖ
Диагностика ГПЖ на ЭКГ основана на оценке нескольких групп критериев.
¶Отклонение электрической оси сердца
Угол QRS в правом верхнем квадранте (от +90° до +180°) — один из ранних и частых признаков. Резкое отклонение оси вправо (более +110°) более специфично для выраженной ГПЖ.
¶Изменения в правых грудных отведениях
- Высокий зубец R в V1 (R > 7 мм), соотношение R/S > 1.
- Иногда формируется комплекс типа qR или rSR' в V1.
- Подъём сегмента ST и отрицательный зубец T в V1–V3 («перегрузочный» тип).
¶Изменения в левых грудных отведениях
- Глубокий зубец S в V5–V6 (S > 7 мм), соотношение R/S < 1.
- Иногда зубец Q в V5–V6.
¶Другие признаки
- Увеличение амплитуды зубца P в II, III, aVF (P pulmonale) — признак гипертрофии правого предсердия, часто сочетающегося с ГПЖ.
- Правограмма (отрицательный зубец I, положительный aVR).
- Смещение переходной зоны вправо (переходный комплекс в V3–V5).
¶Критерии по Рубину-Леви
Одна из наиболее распространённых в отечественной практике систем оценки включает три ЭКГ-признака: отклонение электрической оси вправо более +110°, высокий R в V1, глубокий S в V5–V6. Наличие двух из трёх признаков расценивается как ЭКГ-признаки ГПЖ.
¶Дифференциальная диагностика
Важно отличать истинную ГПЖ от других состояний, дающих сходную ЭКГ-картину:
- Зеркальная (отражённая) ГПЖ — при гипертрофии левого желудочка в правых отведениях формируется глубокий S, а в левых — высокий R; это не истинная ГПЖ.
- Декстрокардия — врождённое зеркальное расположение сердца.
- Изолированная гипертрофия правого предсердия — даёт изменения зубца P, но не комплекса QRS.
- Гипертрофия правого желудочка у спортсменов — физиологическая адаптация.
¶Клиническое значение
Выявление ЭКГ-признаков ГПЖ требует уточнения причины. Наиболее информативные дополнительные методы:
| Метод | Что выявляет |
|---|---|
| Эхокардиография | Толщина стенки правого желудочка, систолическое давление в лёгочной артерии, функция правого желудочка |
| Рентгенография органов грудной клетки | Расширение тени правого желудочка, «выход» дуги лёгочной артерии |
| КТ-ангиография лёгочной артерии | Тромбоэмболию как причину лёгочной гипертензии |
| Спирометрия | ХОБЛ и другие обструктивные заболевания |
¶Лечение
Терапия направлена на устранение причины: лечение лёгочной гипертензии (ингибиторы фосфодиэстеразы-5, антагонисты эндотелиновых рецепторов), коррекция врождённых пороков, терапия хронических заболеваний лёгких, антикоагулянтная терапия при тромбоэмболии. При отсутствии лечения ГПЖ прогрессирует и может привести к правожелудочковой сердечной недостаточности.
Источники:
- Руководство по кардиологии / под ред. В. Н. Ощепкова, Р. Г. Оганова.
- Ощепков В. Н. Электрокардиография. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Клинические рекомендации Минздрава России «Лёгочная гипертензия».
- Strauss D. G. et al. ECG manifestations of right ventricular hypertrophy. — Journal of Electrocardiology.