Гипобилирубинемия: причины и значение пониженного билирубина¶
Билирубин — жёлтый пигмент, продукт распада гемоглобина и других гемсодержащих белков, циркулирующий в крови в составе альбуминов и связанный с глюкуроновой кислотой. Пониженный уровень билирубина в сыворотке крови (гипобилирубинемия) — состояние, при котором концентрация пигмента опускается ниже нижней границы референсного диапазона, составляющего для взрослых 8–20,5 мкмоль/л (по сумме прямого и непрямого фракций). В клинической практике гипобилирубинемия встречается существенно реже гипербилирубинемии и чаще всего не сопровождается специфической симптоматикой, однако может указывать на ряд патологических состояний.
¶Обмен билирубина в организме
Билирубин образуется преимущественно в селезёнке, печени и костном мозге при распаде эритроцитов: гемоглобин превращается в билевердин, а затем в непрямой (неконъюгированный) билирубин, который транспортируется кровью, связанный с альбумином. В гепатоцитах непрямой билирубин конъюгируется с глюкуроновой кислотой и выделяется в желчь в виде прямого (конъюгированного) билирубина. Часть пигмента в кишечнике превращается в уробилиноген и стеркобилин, придающий калу характерный цвет. Общая скорость образования билирубина у здорового взрослого человека составляет около 250–350 мг в сутки и напрямую зависит от массы эритроцитарной массы и скорости их обновления.
¶Причины пониженного билирубина
Снижение уровня билирубина в сыворотке крови может быть обусловлено физиологическими и патологическими факторами.
¶Лекарственные препараты
Наиболее частая причина гипобилирубинемии — приём некоторых медикаментов. Фенобарбитал индуцирует фермент уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазу (УДФГТ), ускоряя конъюгацию и выведение билирубина, что может снизить его уровень на 25–40 %. Аналогичное действие оказывают аспирин (в высоких дозах), витамин C (аскорбиновая кислота), теофиллин, пенициллин, гентамицин и ряд других антибактериальных средств. Приём контрацептивов и глюкокортикостероидов также может влиять на метаболизм пигмента.
¶Алиментарные факторы
Длительное голодание, строгие диеты с резким ограничением калорийности, дефицит белка в рационе приводят к снижению синтеза билирубина, поскольку для его образования необходим субстрат — гемоглобин распадающихся эритроцитов и белки-переносчики. Некоторые исследования связывают гипобилирубинемию с дефицитом витаминов группы B и железа.
¶Заболевания
Пониженный билирубин может сопровождать:
- Апластическую анемию — угнетение кроветворения с уменьшением массы эритроцитов и, как следствие, снижением продукции билирубина.
- Ишемическую болезнь сердца — ряд эпидемиологических исследований показал обратную зависимость между уровнем билирубина и риском ИБС; низкие значения пигмента рассматриваются как один из факторов риска.
- Нефрит и хронические заболевания почек — при нарушении канальцевой реабсорбции часть билирубина теряется с мочой.
- Туберкулёз (в некоторых источниках указывается как состояние, сопровождающееся снижением пигмента).
- Декомпенсированный цирроз печени — при тяжёлой печёночной недостаточности синтез белков, включая альбумин, резко падает, что нарушает транспорт билирубина.
¶Физиологические состояния
У новорождённых физиологическая гипобилирубинемия в первые дни жизни — вариант нормы, связанный с незрелостью ферментных систем печени. У взрослых утреннее снижение концентрации пигмента в пределах референсного диапазона рассматривается как суточное колебание.
¶Клиническое значение
Изолированное снижение билирубина, выявленное при биохимическом анализе крови, чаще всего не имеет собственной симптоматики и расценивается как лабораторный маркер. Косвенные признаки, связанные с первичным заболеванием, включают слабость, бледность кожных покровов (при анемиях), снижение аппетита и массы тела (при истощении), отёки (при болезнях почек).
Важно, что умеренное снижение билирубина в пределах нижней трети нормы нередко рассматривается как вариант нормы и не требует коррекции. Стойкая гипобилирубинемия, особенно в сочетании с другими отклонениями в анализах, служит поводом для углублённого обследования: общего анализа крови, определения уровня альбумина, трансаминаз (АЛТ, АСТ), креатинина, обследования органов кроветворения.
¶Диагностика
Основной метод выявления — биохимический анализ венозной крови с определением общего билирубина и его фракций (прямой и непрямой). Забор производится натощак, минимум через 8–12 часов после последнего приёма пищи. За сутки до исследования рекомендуется исключить алкоголь и интенсивные физические нагрузки, способные исказить результат.
¶Лечение
Специфической терапии гипобилирубинемия не требует. Основные усилия направляются на коррекцию причины: отмену или замену препаратов, вызывающих снижение пигмента, нормализацию питания, лечение основного заболевания. При подтверждённой апластической анемии проводится терапия под контролем гематолога; при хронических болезнях почек — нефролога.
¶Прогноз
Прогноз при гипобилирубинемии определяется основным заболеванием. Само по себе снижение уровня пигмента, как правило, не несёт угрозы для организма, однако в ряде исследований низкий билирубин рассматривается как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений, поскольку билирубин обладает антиоксидантными свойствами и его дефицит может усиливать окислительный стресс.
Источники:
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Дифференциальная диагностика желтух»
- Справочник по лабораторной диагностике: нормы биохимических показателей
- Медицинская энциклопедия: билирубин и его метаболизм
- Обзоры по патофизиологии пигментного обмена