HIPEC: гипертермическая интраперитонеальная химиоперфузия¶

Гипертермическая интраперитонеальная химиоперфузия (сокращённо HIPEC, от англ. Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy) — метод лечения злокачественных новообразований органов брюшной полости, заключающийся в интраоперационном промывании (перфузии) брюшной полости нагретым до 41–43 °C раствором химиотерапевтического препарата. Процедура проводится непосредственно после хирургического удаления всех видимых опухолевых очагов (циторедукции) и направлена на уничтожение оставшихся в брюшной полости микрометастазов и свободно плавающих раковых клеток.

¶Принцип метода

HIPEC сочетает два механизма воздействия на опухолевые клетки: локальное высокое давление цитостатика и гипертермию. Нагревание тканей до 41–43 °C усиливает проницаемость клеточных мембран, повышает чувствительность опухолевых клеток к химиопрепаратам и оказывает самостоятельное повреждающее действие на раковые клетки, при этом нормальные ткани переносят такое нагревание без серьёзных повреждений. Введение препарата непосредственно в брюшную полость позволяет создать в ней концентрацию лекарства в 20–100 раз выше, чем при системной внутривенной химиотерапии, избегая при этом выраженных системных токсических эффектов.

¶Показания и противопоказания

Основным показанием к HIPEC является карциноматоз брюшины — диссеминация (распространение) опухолевых клеток по серозной оболочке брюшной полости. Наиболее часто метод применяется при:

• колоректальном раке с метастазами в брюшину;
• псевдомиксоме брюшины;
• мезотелиоме брюшины;
• раке желудка с перитонеальным карциноматозом;
• раке яичников;
• некоторых редких опухолях, таких как десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль.

Противопоказаниями считаются тяжёлое общее состояние пациента, выраженная печёночная или почечная недостаточность, множественные отдалённые метастазы (например, в печень или лёгкие), а также невозможность выполнить полную циторедукцию.

¶Техника проведения

Процедура выполняется под общей анестезией в условиях операционной. После лапаротомии (разреза брюшной стенки) хирург выполняет циторедукцию — удаление всех видимых опухолевых узлов, при необходимости — резекцию поражённых органов и участков брюшины. Затем в брюшную полость устанавливаются дренажные трубки: одна для подачи раствора, другие для его оттока. Система подключается к аппарату искусственного кровообращения (перфузионной станции), который нагревает и циркулирует химиопрепарат.

Перфузия длится 60–90 минут, в течение которых температура раствора поддерживается в диапазоне 41–43 °C, а скорость потока составляет около 1–2 литров в минуту. После завершения перфузии раствор удаляется, брюшная полость промывается физиологическим раствором, дренажи извлекаются или оставляются на несколько дней, рана ушивается.

¶Выбор химиопрепаратов

Выбор препарата зависит от типа первичной опухоли. Наиболее часто используются митомицин C (при колоректальном раке и псевдомиксоме), цисплатин и адриамицин (доксорубицин) (при мезотелиоме и раке яичников), а также иринотекан и оксалиплатин. Дозировка рассчитывается индивидуально на основе площади поверхности тела пациента.

¶Эффективность и исходы

Результаты лечения зависят от стадии заболевания, полноты циторедукции и гистологического типа опухоли. При псевдомиксоме брюшины и мезотелиоме пятилетняя выживаемость после HIPEC в сочетании с полной циторедукцией достигает 50–80 % и 30–60 % соответственно. При колоректальном раке медиана общей выживаемости увеличивается с 12–16 месяцев (при системной химиотерапии) до 40–60 месяцев при условии полной циторедукции. При раке яичников HIPEC используется как в первичном лечении, так и при рецидивах, демонстрируя улучшение выживаемости без прогрессирования.

¶Осложнения

Метод относится к высокотравматичным вмешательствам. Частота серьёзных осложнений (III–IV степени по классификации Clavien-Dindo) составляет 20–40 %. К ним относятся:

• гематологическая токсичность (лейкопения, тромбоцитопения);
• почечная недостаточность;
• кишечные свищи и несостоятельность анастомозов;
• панкреатит;
• внутрибрюшные абсцессы;
• тромбоэмболические осложнения.

Летальность в специализированных центрах составляет менее 3–5 % и напрямую зависит от объёма циторедукции и исходного состояния пациента.

¶Распространение и развитие

Метод был разработан в 1980-х годах американским хирургом Полом Шугабейкером. В России HIPEC выполняется в ряде федеральных онкологических центров, включая НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина и НМИЦ хирургии им. А. В. Вишневского, с 2010-х годов. Активно исследуются комбинации HIPEC с иммунотерапией и таргетными препаратами, а также применение метода при раке поджелудочной железы и гепатобилиарных опухолях, хотя эти направления пока находятся на стадии клинических исследований.