Хондромаляция: причины, симптомы, лечение¶
Хондромаляция — это дегенеративно-дистрофическое поражение хрящевой ткани суставных поверхностей, сопровождающееся размягчением, истончением и разрушением гиалинового хряща. Наиболее распространённой локализацией является хондромаляция надколенника (пателлофеморальный сустав), однако процесс может затрагивать хрящ любого сустава, включая коленный, тазобедренный и позвоночный. В МКБ-10 патология отражена в рубрике M22.2 («Дегенерация надколенника») и M23.2 («Дегенерация мениска»), а также в рубрике M47.8 при поражении позвоночника. Среди молодых спортсменов хондромаляция надколенника — одна из частых причин передней боли в колене.
¶Этиология и патогенез
Причины хондромаляции многообразны. Ведущую роль играет сочетание механической перегрузки и нарушения трофики хряща. Хрящевая ткань лишена собственных сосудов и нервов, питание осуществляется за счёт диффузии из синовиальной жидкости, поэтому любое нарушение биомеханики сустава приводит к дистрофии.
Основные факторы риска:
- Травмы и микротравматизация — повторные ушибы, подвывихи надколенника, повреждения связочного аппарата.
- Нарушения оси конечности — вальгусная деформация голени, плоскостопие, искривление оси нижней конечности.
- Мышечный дисбаланс — слабость медиальной широкой мышцы бедра при гипертонусе латеральной, что приводит к смещению надколенника.
- Перегрузка — занятия бегом, прыжками, приседаниями, профессиональные нагрузки (футбол, волейбол, тяжёлая атлетика).
- Системные заболевания — ревматоидный артрит, подагра, гемохроматоз, нейропатия.
- Возрастные изменения — после 40–50 лет дегенерация хряща учащается вследствие замедления регенерации.
Патогенез включает несколько последовательных стадий. По классификации Outerbridge (1961) выделяют четыре степени поражения хряща надколенника:
| Стадия | Морфологические изменения |
|---|---|
| I | Мягкое размягчение и набухание хряща без видимых разрывов |
| II | Поверхностные трещины и разрывы до 1,3 см |
| III | Разрывы более 1,3 см, но без обнажения кости |
| IV | Обнажение субхондральной кости («нагая кость») |
¶Клиническая картина
Ведущий симптом — боль в передней части колена, усиливающаяся при подъёме и спуске по лестнице, приседаниях, длительном сидении («симптом кинотеатра»). Возможны:
- крепитация (хруст, щелчки) при сгибании и разгибании сустава;
- отёк и чувство распирания в области надколенника;
- слабость четырёхглавой мышцы бедра;
- ощущение «подкашивания» ноги;
- ограничение объёма движений при далеко зашедших стадиях.
При пальпации определяется болезненность по медиальному краю надколенника, при смещении надколенника в латеральную сторону боль усиливается. Симптомы нарастают постепенно, волнообразно, обострения чередуются с ремиссиями.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании жалоб, данных осмотра и инструментальных исследований. Рентгенография в двух проекциях (прямая, боковая, осевая «axial») позволяет выявить сужение суставной щели, костные разрастания, изменение положения надколенника. Магнитно-резонансная томография (МРТ) — «золотой стандарт» визуализации хряща, позволяет оценить структуру хрящевой ткани, выявить разрывы менисков и связок. Артроскопия имеет одновременно диагностическое и лечебное значение.
¶Лечение
Тактика зависит от степени поражения и выраженности симптомов.
¶Консервативное лечение
- Режим и коррекция нагрузки — ограничение прыжков, приседаний, бега по твёрдым поверхностям.
- Медикаментозная терапия — нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак, нимесулид) для купирования боли и воспаления; хондропротекторы (глюкозамин, хондроитинсульфат) — с дискуссионной доказательной базой; внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты.
- Лечебная физкультура — укрепление медиальной широкой мышцы бедра, растяжка задней поверхности бедра и икроножных мышц, коррекция биомеханики ходьбы и бега.
- Физиотерапия — электрофорез, магнитотерапия, лазеротерапия, ударно-волновая терапия.
- Ортезирование — наколенники, стельки с коррекцией плоскостопия, тейпирование надколенника.
¶Хирургическое лечение
Показано при неэффективности консервативной терапии и III–IV стадиях поражения. Методы:
- артроскопический дебридмент («точечная шлифовка») повреждённого хряща;
- микрофрактурирование — создание микроперфораций субхондральной кости для стимуляции регенерации фиброхряща;
- хондропластика — пересадка хрящевых трансплантатов (мозаичная хондропластика, аутологичная хондроцитарная имплантация — ACI);
- корригирующая остеотомия — изменение оси конечности для перераспределения нагрузки;
- эндопротезирование сустава при тотальном разрушении хряща.
¶Прогноз
При раннем выявлении и адекватной коррекции нагрузки прогноз благоприятный: у большинства пациентов удаётся купировать симптомы и вернуться к спортивной деятельности. При IV стадии и обширных дефектах хряща процесс носит необратимый характер, и основная задача лечения — замедление прогрессирования и профилактика вторичного остеоартроза.
¶Интересные факты
- Хрящевая ткань — самая аваскулярная (бескровная) ткань организма, что объясняет её крайне низкую регенеративную способность.
- Термин «хондромаляция» введён в клиническую практику в начале XX века для описания размягчения хрящевой ткани надколенника у молодых пациентов без признаков артрита.
- Среди бегунов-марафонцев хондромаляция надколенника встречается в 2–5 раз чаще, чем в общей популяции.
¶Источники
- Руководство по ортопедии и травматологии (под ред. С. П. Мазуркевича, Т. С. Дилигулова)
- Национальные клинические рекомендации «Остеоартроз» (Российская ассоциация ревматологов)
- Outerbridge R. E. The etiology and treatment of chondromalacia patellae // J. Bone Joint Surg. Br. — 1961.
- Клинические рекомендации Минздрава России «Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов»