Хондромаляция суставного хряща¶
Хондромаляция — патологическое состояние суставного хряща, при котором происходит его размягчение, разволокнение и постепенная дегенерация. Термин образован от греческих слов chondros («хрящ») и malakia («мягкость»). Хондромаляция не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой морфологическое описание изменений хрящевой ткани, выявляемых при артроскопии, магнитно-резонансной томографии или гистологическом исследовании. Наиболее часто поражает хрящ надколенника и мыщелков бедренной кости, реже — хрящ плечевого, локтевого и голеностопного суставов. Состояние рассматривается как ранняя стадия остеоартроза и одно из проявлений синдрома пателлофеморальной боли.
¶История изучения
Первые систематические описания размягчения хряща надколенника относятся к началу XX века, когда хирурги обратили внимание на связь между болями в переднем отделе колена и изменениями хрящевой поверхности. В 1924 году российский хирург и один из основоположников отечественной ортопедии Р. Р. Вреден описал клиническую картину поражения хряща надколенника у молодых пациентов. Широкое внедрение артроскопии во второй половине XX века позволило детально классифицировать степень повреждения хряща и уточнить патогенез состояния. В отечественной травматологии значительный вклад в изучение дегенеративных изменений суставного хряща внесли Н. И. Пирогов (анатомические предпосылки), а позднее — специалисты Центрального института травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова.
¶Классификация
Наиболее распространена артроскопическая классификация Outerbridge, предложенная в 1961 году и модифицированная позднее:
| Степень | Характеристика |
|---|---|
| I | Размягчение и отёк хряща, поверхность сохранна |
| II | Разволокнение и поверхностные трещины на площади менее 1,5 см |
| III | Глубокие трещины до субхондральной кости на площади более 1,5 см |
| IV | Обнажение субхондральной кости, полнослойный дефект |
Международное общество по изучению остеоартроза (OARSI) использует гистологическую шкалу, оценивающую структуру матрикса, клеточность и целостность поверхности. В клинической практике также применяют классификацию ICRS, учитывающую глубину и локализацию дефекта.
¶Причины и механизмы развития
Хондромаляция развивается под действием нескольких групп факторов:
- Механические перегрузки. Повторяющиеся ударные и компрессионные нагрузки при беге, прыжках, приседаниях, а также избыточная масса тела.
- Нарушения биомеханики. Неправильное положение надколенника, дисплазия мыщелков, плоскостопие, слабость четырёхглавой мышцы бедра.
- Травмы. Прямой удар по колену, вывих надколенника, внутрисуставные переломы.
- Дегенеративные и воспалительные процессы. Остеоартроз, ревматоидный артрит, подагра.
- Прочие факторы. Длительная иммобилизация, эндокринные нарушения, возрастные изменения обмена веществ в хряще.
Патогенетически ключевую роль играет дисбаланс между синтезом и разрушением компонентов внеклеточного матрикса — коллагена II типа и протеогликанов. Снижение содержания воды и протеогликанов приводит к потере эластичности, повышению хрупкости и прогрессирующему истиранию хряща. Поскольку хрящевая ткань лишена сосудов и нервов, ранние стадии протекают без выраженной симптоматики.
¶Клиническая картина
Основные симптомы:
- тупая боль в переднем отделе колена, усиливающаяся при подъёме и спуске по лестнице, длительном сидении («симптом театра»);
- хруст и щелчки при движении;
- ощущение нестабильности, реже — блокады сустава;
- отёчность и умеренный выпот при выраженных стадиях.
У молодых пациентов хондромаляция нередко сочетается с синдромом пателлофеморальной боли, у пожилых — с признаками гонартроза.
¶Диагностика
Диагноз устанавливают на основании клинического осмотра, инструментальных и эндоскопических методов:
- Магнитно-резонансная томография — основной неинвазивный метод, позволяющий оценить толщину и структуру хряща.
- Артроскопия — «золотой стандарт» визуализации, дающий возможность одновременно выполнить лечебные манипуляции.
- Рентгенография — малоинформативна на ранних стадиях, применяется для исключения костной патологии.
- Ультразвуковое исследование — вспомогательный метод.
¶Лечение
Терапия зависит от степени поражения и включает консервативные и хирургические подходы.
Консервативное лечение: разгрузка сустава, лечебная физкультура для укрепления четырёхглавой мышцы, физиотерапия, нестероидные противовоспалительные средства, внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты и глюкокортикоидов. Применяются также хондропротекторы, эффективность которых остаётся предметом дискуссий.
Хирургическое лечение: артроскопическая санация, микрофрактурирование, туннелизация, мозаичная хондропластика, имплантация аутологичных хондроцитов. При далеко зашедших стадиях с выраженным артрозом рассматривается эндопротезирование сустава.
¶Профилактика и прогноз
Профилактика включает контроль массы тела, рациональные физические нагрузки, своевременное лечение травм и биомеханических нарушений, укрепление мышечного корсета. Прогноз при раннем выявлении и адекватной терапии относительно благоприятный; без лечения процесс прогрессирует и приводит к остеоартрозу. В российской клинической практике хондромаляция чаще всего выявляется у лиц молодого и среднего возраста, ведущих активный образ жизни, а также у спортсменов циклических и игровых видов спорта.
Источники: руководства по травматологии и ортопедии, классификация Outerbridge, материалы OARSI и ICRS, публикации Центрального института травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова.