Гемохроматоз: причины, симптомы и лечение¶

Гемохроматоз — это группа заболеваний, характеризующихся избыточным накоплением железа в организме и его отложением в тканях и органах. В основе патологии лежит нарушение обмена железа, приводящее к повреждению печени, поджелудочной железы, сердца, суставов и кожи. Наиболее распространённой формой является наследственный гемохроматоз, связанный с мутациями в гене HFE. Заболевание относится к группе перегрузок железом и при отсутствии лечения может приводить к циррозу печени, сахарному диабету и сердечной недостаточности.

¶История изучения

Первое описание клинической картины, напоминающей гемохроматоз, относится к 1865 году, когда французский врач Арман Труссо наблюдал пациента с бронзовой пигментацией кожи, диабетом и циррозом печени. В 1889 году немецкий патолог Фридрих фон Реклингхаузен детально описал изменения в органах и ввёл термин «гемохроматоз». Долгое время считалось, что причиной служит избыточное поступление железа с пищей или алкоголизм. Лишь в 1975 году было установлено, что в основе большинства случаев лежит повышенное всасывание железа в кишечнике. В 1996 году был идентифицирован ген HFE, мутации в котором ответственны за большинство случаев наследственного гемохроматоза. Это открытие позволило разработать методы генетической диагностики.

¶Классификация

Гемохроматоз подразделяют на наследственные и приобретённые формы.

¶Наследственный гемохроматоз

• Тип 1 (HFE-ассоциированный) — наиболее частый, связан с мутациями C282Y и H63D в гене HFE.
• Тип 2 (ювенильный) — мутации в генах HJV и HAMP, проявляется в молодом возрасте.
• Тип 3 — мутации в гене TFR2.
• Тип 4 (ферропортинопатия) — мутации в гене SLC40A1, наследуется аутосомно-доминантно.

¶Приобретённый гемохроматоз

Развивается вследствие других заболеваний или внешних воздействий: многократных переливаний крови (посттрансфузионная перегрузка), длительного приёма препаратов железа, хронических заболеваний печени, гемолитических анемий.

¶Эпидемиология

Наследственный гемохроматоз типа 1 распространён преимущественно среди лиц европейского происхождения. Гетерозиготное носительство мутации C282Y встречается примерно у одного из десяти жителей Северной Европы, тогда как гомозиготность — у одного из 200–400 человек. Клинические проявления развиваются не у всех носителей: пенетрантность мутации варьирует и зависит от пола, возраста и сопутствующих факторов. У мужчин заболевание проявляется чаще и раньше, чем у женщин, что связано с физиологическими потерями железа при менструации и беременности.

¶Патогенез

В норме всасывание железа в кишечнике регулируется в зависимости от потребностей организма. При гемохроматозе этот механизм нарушается: всасывание становится неконтролируемо высоким. Избыток железа связывается белком трансферрином и транспортируется в печень, где откладывается в виде ферритина и гемосидерина. По мере насыщения депо железо накапливается в других органах. Свободное (нетрансферриновое) железо катализирует образование активных форм кислорода, что запускает перекисное окисление липидов, повреждение мембран клеток, фиброз и воспаление. Наиболее уязвимы гепатоциты, кардиомиоциты и клетки поджелудочной железы.

¶Клиническая картина

Симптомы развиваются постепенно и часто появляются в возрасте 40–60 лет. Классическая триада включает пигментацию кожи бронзового или сероватого оттенка, сахарный диабет и цирроз печени, однако полный набор встречается нечасто.

Основные проявления:

• Общая слабость, утомляемость, снижение массы тела.
• Гепатомегалия и признаки поражения печени вплоть до цирроза.
• Пигментация кожи, усиливающаяся на открытых участках.
• Эндокринные нарушения: сахарный диабет, гипогонадизм, гипотиреоз.
• Кардиомиопатия с нарушениями ритма и сердечной недостаточностью.
• Артропатия, чаще поражающая мелкие суставы кистей.
• Повышенная восприимчивость к инфекциям, в частности к некоторым бактериям.

¶Диагностика

Диагностика строится на лабораторных и инструментальных методах.

Дополнительно применяют МРТ печени и сердца для оценки накопления железа, а также биопсию печени при необходимости. Важное значение имеет раннее выявление среди родственников больного.

¶Лечение

Основу терапии составляет удаление избытка железа.

• Терапевтическая флеботомия (кровопускание) — метод выбора при наследственном гемохроматозе. Регулярное изъятие крови снижает уровень ферритина до целевых значений.
• Хелаторная терапия — применение препаратов, связывающих железо и выводящих его (дефероксамин, деферазирокс). Используется при противопоказаниях к кровопусканию.
• Диета — ограничение продуктов с высоким содержанием железа и витамина C, исключение алкоголя.
• Лечение осложнений — коррекция диабета, сердечной недостаточности, гормональных нарушений.

При своевременном начале лечения продолжительность жизни пациентов приближается к общей популяционной. Запущенные формы с циррозом имеют менее благоприятный прогноз.

¶Профилактика

Профилактика включает генетическое консультирование семей пациентов, скрининг родственников первой линии, регулярный контроль ферритина и насыщения трансферрина. Раннее выявление позволяет предотвратить необратимое повреждение органов.

Источники: клинические рекомендации по заболеваниям печени, руководства по гематологии, обзоры по обмену железа, материалы медицинских энциклопедий.