Трофическая язва¶

Трофическая язва — это дефект кожи или слизистой оболочки, возникающий в результате нарушения местного кровообращения, иннервации или лимфооттока, характеризующийся длительным (более 6 недель) течением и слабой склонностью к заживлению. В отличие от ран, возникающих при острых травмах, трофические язвы развиваются на фоне хронических заболеваний и требуют комплексного лечения основной патологии.

¶Этиология и патогенез

Основной причиной образования трофических язв является ишемия (недостаток кровоснабжения) тканей, которая приводит к гипоксии, нарушению метаболизма и, в конечном итоге, к некрозу. Патогенез включает несколько последовательных стадий: хроническая венозная или артериальная недостаточность → отёк и фиброз тканей → нарушение микроциркуляции → повреждение эпидермиса → образование язвенного дефекта, который не заживает из-за сохраняющегося нарушения трофики.

¶Основные причины

Венозная недостаточность (варикозная болезнь, посттромбофлебитический синдром) — наиболее частая причина (около 70–80% случаев). Развивается из-за несостоятельности клапанов вен, что приводит к застою крови, повышению венозного давления и отёку.
Артериальная недостаточность (атеросклероз, облитерирующий эндартериит, сахарный диабет) — вызывает ишемию тканей из-за сужения или закупорки артерий.
Сахарный диабет — диабетическая стопа (нейропатическая и ишемическая формы) является одной из ведущих причин нетравматических ампутаций.
Лимфостаз (слоновость) — нарушение оттока лимфы приводит к отёку и фиброзу тканей.
Нейротрофические нарушения (повреждения спинного мозга, полинейропатии, пролежни) — нарушение иннервации ведёт к потере чувствительности и трофики.
Системные заболевания (васкулиты, склеродермия, системная красная волчанка) — аутоиммунное поражение сосудов.
Травмы и ожоги — в сочетании с хроническими заболеваниями могут стать триггером.

¶Классификация

Трофические язвы классифицируют по нескольким признакам.

¶По этиологии

Венозные (варикозные, посттромбофлебитические)
Артериальные (ишемические)
Диабетические
Нейротрофические
Гипертонические (при артериальной гипертензии)
Смешанные

¶По стадии течения (классификация ВОЗ)

I стадия — экссудация (воспаление, отёк, наличие гнойного или серозного отделяемого)
II стадия — грануляция (очищение раны, появление грануляционной ткани)
III стадия — эпителизация (закрытие дефекта новым эпителием)
IV стадия — рубцевание (полное заживление с образованием рубца)

¶По глубине поражения

Поверхностные (в пределах дермы)
Глубокие (с поражением подкожной клетчатки, фасций, мышц, костей)

¶Клиническая картина

Клинические проявления зависят от причины язвы, но существуют общие признаки.

Локализация: венозные язвы чаще располагаются на внутренней поверхности голени (в нижней трети), артериальные — на пальцах стоп, пятках, наружной поверхности голени; диабетические — на подошвенной поверхности стопы, в местах давления.
Внешний вид: края язвы могут быть подрытыми (венозные), ровными (артериальные), окружены гиперпигментацией и дерматитом (венозные), бледными и холодными (артериальные).
Отделяемое: может быть серозным, гнойным, геморрагическим, с неприятным запахом (при инфицировании).
Болевой синдром: при артериальных язвах боль интенсивная, усиливается при поднятии ноги; при венозных — боль уменьшается при возвышенном положении конечности; при нейропатических (диабетических) — боль может отсутствовать из-за потери чувствительности.
Окружающие ткани: при венозной недостаточности — отёк, липодерматосклероз (уплотнение кожи), гиперпигментация; при артериальной — бледность, похолодание, отсутствие пульса на артериях стопы.

¶Диагностика

Диагностика направлена на выявление причины язвы и оценку состояния сосудов.

Физикальное обследование: осмотр, пальпация, оценка пульсации, измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) — отношение систолического давления на лодыжке к давлению на плече (норма >0,9; <0,5 — критическая ишемия).
Инструментальные методы:
УЗДГ (ультразвуковая допплерография) вен и артерий нижних конечностей
Дуплексное сканирование (оценка кровотока и состояния сосудов)
Ангиография (рентгеноконтрастное исследование сосудов) — при подозрении на стенозы или окклюзии
Рентгенография костей (для исключения остеомиелита)
МРТ или КТ (при глубоких язвах, подозрении на поражение костей)
Лабораторные методы:
Общий анализ крови (лейкоцитоз, анемия)
Биохимический анализ (глюкоза, липидный профиль, креатинин)
Коагулограмма
Микробиологическое исследование отделяемого (посев на флору и чувствительность к антибиотикам)
Биопсия краёв язвы (при подозрении на злокачественное перерождение)

¶Лечение

Лечение трофических язв должно быть комплексным и направлено на устранение причины, улучшение трофики тканей и местное воздействие на рану.

¶Консервативное лечение

Медикаментозная терапия:
Венотоники (диосмин, гесперидин) — при венозной недостаточности
Антиагреганты и антикоагулянты (аспирин, клопидогрел, низкомолекулярные гепарины) — при артериальной и венозной патологии
Сосудорасширяющие средства (пентоксифиллин, простагландины) — при артериальной ишемии
Антибиотики (системные) — при инфицировании
Препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, актовегин)
Гипогликемические средства (при сахарном диабете)
Обезболивающие (при болевом синдроме)
Местное лечение (зависит от стадии):
I стадия (экссудация): очищение раны от некротических масс и гноя (хирургическая обработка, ферментные препараты — трипсин, химотрипсин), антисептики (хлоргексидин, мирамистин), сорбенты (гидроколлоидные повязки, альгинаты)
II стадия (грануляция): стимуляция роста грануляций (мази с метилурацилом, солкосерил, актовегин), влажные повязки (гидрогели, гидроколлоиды)
III стадия (эпителизация): ускорение заживления (мази с ретиноидами, коллагеновые покрытия), защита от травм
IV стадия (рубцевание): профилактика рубцов (силиконовые гели, компрессионная терапия)
Компрессионная терапия (при венозных язвах): эластичные бинты, компрессионный трикотаж (2–3 класс компрессии), пневматическая компрессия
Физиотерапия: лазеротерапия, магнитотерапия, УФО, озонотерапия, гипербарическая оксигенация

¶Хирургическое лечение

Показано при неэффективности консервативной терапии, наличии некроза, остеомиелита, критической ишемии.

Хирургическая обработка раны (некрэктомия) — удаление некротических тканей
Венозные операции: флебэктомия (удаление варикозных вен), склеротерапия, лазерная или радиочастотная абляция вен
Артериальные операции: баллонная ангиопластика, стентирование, шунтирование (аорто-бедренное, бедренно-подколенное)
Кожная пластика: аутодермопластика (пересадка собственной кожи), пластика местными тканями, использование искусственных кожных заменителей
Ампутация (при необратимой ишемии, гангрене, сепсисе) — выполняется только при невозможности сохранить конечность

¶Осложнения

Инфекционные: целлюлит, абсцесс, флегмона, остеомиелит, сепсис
Сосудистые: тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии
Неврологические: нейропатия, хронический болевой синдром
Малигнизация (озлокачествление) — развивается в 0,5–2% случаев, чаще при длительно существующих язвах (более 10 лет)
Контрактуры и деформации суставов
Ампутация конечности (при критической ишемии, гангрене)

¶Профилактика

Профилактика направлена на лечение основного заболевания и устранение факторов риска.

Контроль артериального давления, уровня глюкозы и холестерина в крови
Ношение компрессионного трикотажа при варикозной болезни
Отказ от курения и злоупотребления алкоголем
Рациональное питание, контроль массы тела
Регулярная физическая активность (ходьба, плавание)
Ежедневный осмотр ног (особенно при сахарном диабете), уход за кожей (увлажнение, избегание травм)
Своевременное лечение любых ран и трещин на коже
При сахарном диабете — ношение специальной ортопедической обуви, регулярный осмотр стоп у подолога

¶Прогноз

Прогноз зависит от причины, стадии, своевременности и адекватности лечения. При венозных язвах при правильном лечении заживление наступает в 70–80% случаев в течение 6–12 месяцев. При артериальных и диабетических язвах прогноз хуже: риск ампутации при критической ишемии достигает 25–50% в течение года. Рецидивы (повторное появление язв) возникают у 30–70% пациентов, особенно при несоблюдении профилактических мер.

¶Источники

Клинические рекомендации «Трофические язвы венозной этиологии» (Министерство здравоохранения РФ, 2020)
Клинические рекомендации «Синдром диабетической стопы» (Министерство здравоохранения РФ, 2023)
Ковальчук В.И., Морозов А.М. «Трофические язвы нижних конечностей: этиология, патогенез, диагностика и лечение» // Хирургия. 2021. №4. С. 45–52.
Бокерия Л.А., Покровский А.В. «Сосудистая хирургия: национальное руководство». М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
World Health Organization. Clinical guidelines for the management of chronic wounds. Geneva: WHO, 2022.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →