Инфаркт миокарда на ЭКГ¶
Инфаркт миокарда на электрокардиограмме — это комплекс характерных электрокардиографических изменений, отражающих повреждение и гибель участка сердечной мышцы вследствие острого нарушения коронарного кровотока. ЭКГ является первичным и обязательным методом диагностики инфаркта миокарда (ИМ): запись выполняется в первые минуты обращения пациента и позволяет установить факт инфаркта, его локализацию, стадию и степень трансмуральности поражения.
¶Основные ЭКГ-признаки инфаркта миокарда
Классический электрокардиографический паттерн инфаркта включает три последовательно сменяющих друг друга стадии, каждая из которых имеет узнаваемые морфологические особенности.
¶Стадия повреждения (острая)
Регистрируется в первые минуты–часы от начала заболевания. Главный признак — подъём сегмента ST над изолинией (элевация ST) в отведениях, соответствующих зоне поражения. Подъём обычно имеет выпуклую (крышевидную) или прямолинейную форму. Дополнительно отмечается высокий («монотонный») зубец T, отражающий трансмуральную ишемию. В зоне повреждения формируется ток повреждения, направленный от эпикарда к эндокарду, что и обусловливает смещение сегмента ST.
¶Стадия некроза (развившийся ИМ)
Формируется в течение первых часов и сохраняется годами. Патогномоничный признак — патологический зубец Q (или QS): он широкий (≥ 0,03 с), глубокий, часто с зазубриной на нисходящем колене. Патологический Q отражает электрически «немую» зону некроза, через которую импульс не проводится. Второй признак — уменьшение амплитуды зубца R вплоть до его исчезновения (при переднем инфаркте R-зубец в V1–V3 может отсутствовать полностью, формируется комплекс QS). Соответственно повышается амплитуда зубца S в противоположных отведениях.
¶Стадия рубцевания (постинфарктная)
Фиксируется через 2–3 месяца после острого эпизода. Патологический Q и снижение R сохраняются пожизненно как «электрокардиографический шрам». Сегмент ST возвращается на изолинию, зубец T становится отрицательным («коронарным») или сглаживается. Стабильность этих изменений на повторных записях отличает рубцовые изменения от острой стадии.
¶Локализация инфаркта по отведениям
Отведение ЭКГ, в котором регистрируются изменения, указывает на анатомическую зону поражения и, как правило, на бассейн соответствующей коронарной артерии.
| Зона поражения | Отведения с изменениями | Обычно поражённая артерия |
|---|---|---|
| Передняя стенка | V3–V4 | Левая передняя нисходящая (ЛПНА) |
| Передне-боковая | V3–V6, I, aVL | ЛПНА |
| Боковая стенка | I, aVL, V5–V6 | Левая огибающая артерия (ЛОА) |
| Задняя стенка | II, III, aVF (реципрокно) | Правая коронарная артерия (ПКА) |
| Нижняя (диафрагмальная) | II, III, aVF | ПКА или ЛОА |
| Передне-боково-верхняя | I, aVL, V1–V6 | Проксимальная ЛПНА |
| Изолированная правожелудочковая | V3R–V4R | Проксимальная ПКА |
При заднем инфаркте классические 12 отведений дают лишь реципрокные (зеркальные) изменения — депрессию ST в V1–V3; для прямой регистрации выполняют дополнительные отведения V7–V9.
¶Варианты течения и нестандартные ЭКГ-паттерны
Не все инфаркты дают классическую картину. Выделяют ряд вариантов, важных для распознавания:
- Инфаркт без подъёма ST (NSTEMI): депрессия ST, инверсия зубца T, но патологический Q в первые часы отсутствует. Диагноз подтверждается по динамике ЭКГ и биомаркерам некроза (тропонинам).
- Изменённая форма Q-инфаркта: патологический Q маскируется блокадой левой ножки пучка Гиса, гипертрофией миокарда или преждевременным сокращением.
- Мелкоочаговый (субэндокардиальный) инфаркт: депрессия ST без формирования QS-комплекса, изменения локальны и непостоянны.
- Ритм-индуцированные артефакты: фибрилляция предсердий, частая экстрасистолия и частота сердечных сокращений > 120 уд/мин ухудшают интерпретацию, поэтому ЭКГ повторяют после стабилизации ритма.
¶Динамика изменений и повторные записи
Диагностическое значение имеет не одиночная запись, а динамика: элевация ST прогрессирует в первые часы, затем постепенно нормализуется; зубец T инвертируется на 1–3-й день; патологический Q стабилизируется к концу первой недели. Снижение подъёма ST более чем на 50 % в первые 1–2 часа после реперфузии (тромболизиса, стентирования) служит критерием успешного восстановления кровотока.
¶Ограничения метода
ЭКГ обладает высокой чувствительностью при трансмуральном инфаркте, но до 30–40 % случаев NSTEMI на ранних стадиях не дают однозначных изменений. Поэтому при подозрении на ИМ запись повторяют каждые 15–30 минут в первые часы, а при отрицательной динамике прибегают к чреспищеводной ЭХО-кардиографии, КТ-ангиографии и определению сердечных тропонинов.
¶Историческая справка
Впервые патологические изменения ЭКГ при инфаркте миокарда описал в 1903 году голландский физиолог Виллем Эйнтховен, разработавший метод стандартных отведений. В 1920-х годах голландский врач Виллем Кларк впервые продемонстрировал регистрацию подъёма ST у пациента с острым ИМ, что заложило основу современной электрокардиографической диагностики. В СССР метод ЭКГ получил широкое клиническое внедрение в 1950-е годы, когда в кардиологических стационарах были созданы первые специализированные отделения инфаркта миокарда.
Источники:
- ВОЗ. Рекомендации по диагностике и лечению острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST.
- Клинические рекомендации Минздрава России «Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы».
- Окороков А. Н. Диагностические критерии внутренних болезней. — Минск: Вышэйшая школа.
- Рябыкин А. П. Кардиология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Goldberger A. L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. — Elsevier.