Экстрасистолия: причины и лечение¶

Экстрасистолия — это преждевременная деполяризация и сокращение сердца или его отдельных камер, возникающая раньше, чем ожидаемый очередной синусовый импульс. Экстрасистолы являются наиболее распространённым типом нарушений сердечного ритма (аритмий) и могут регистрироваться у практически здоровых людей, однако в ряде случаев служат маркером органического поражения миокарда и требуют специфической терапии.

¶Этиология и причины

Причины возникновения экстрасистолии принято разделять на функциональные (обратимые) и органические.

¶Функциональные факторы

К функциональным причинам относят состояния, не связанные с непосредственным повреждением сердечной мышцы:

• Психоэмоциональный стресс и вегетативная дисрегуляция (преобладание симпатического или парасимпатического тонуса);
• Приём стимуляторов: кофеина, никотина, алкоголя, энергетических напитков;
• Электролитные нарушения: гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия;
• Гормональные изменения: тиреотоксикоз, климактерический период, беременность;
• Приём лекарственных средств: сердечных гликозидов (интоксикация), симпатомиметиков, некоторых анестетиков;
• Гипоксия (анемия, хронические заболевания лёгких).

¶Органические причины

Органическая экстрасистолия развивается на фоне структурных изменений миокарда:

• Ишемическая болезнь сердца (ИБС), включая постинфарктный кардиосклероз;
• Артериальная гипертензия с гипертрофией левого желудочка;
• Кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая);
• Миокардиты (воспалительные заболевания сердечной мышцы);
• Пороки сердца (врождённые и приобретённые);
• Пролапс митрального клапана.

¶Классификация

По локализации источника патологического импульса выделяют:

• Желудочковые экстрасистолы — возникают в миокарде желудочков. Считаются более опасными, особенно при органическом поражении сердца, так как могут провоцировать желудочковую тахикардию и фибрилляцию.
• Предсердные (наджелудочковые) экстрасистолы — возникают в предсердиях или атриовентрикулярном узле. Чаще носят доброкачественный характер.
• Атриовентрикулярные экстрасистолы — источник располагается в области атриовентрикулярного соединения.

По частоте (по данным суточного мониторирования ЭКГ) выделяют редкие (менее 5 в минуту) и частые (более 5 в минуту) экстрасистолы. Существует также градация желудочковых экстрасистол по классификации Лауна—Вольфа (от I до V класса), где высшие классы (IV–V) считаются прогностически неблагоприятными.

¶Патогенез

В основе экстрасистолии лежат три основных механизма:

1. Механизм повторного входа (re-entry) — циркуляция импульса по замкнутому контуру в миокарде, что создаёт преждевременное возбуждение.
2. Триггерная активность — возникновение дополнительных потенциалов действия на фоне нарушения внутриклеточного кальциевого гомеостаза.
3. Повышенный автоматизм — спонтанная генерация импульсов эктопическим очагом, обладающим собственным автоматизмом.

¶Симптомы

Клинические проявления вариабельны. У части пациентов экстрасистолия протекает бессимптомно и выявляется случайно при электрокардиографии. При выраженных субъективных ощущениях пациенты описывают:

• ощущение «перебоев» или «замирания» в работе сердца;
• чувство толчка или удара в груди;
• ощущение «кувыркания» сердца;
• чувство нехватки воздуха или головокружение.

Частые экстрасистолы могут приводить к снижению сердечного выброса, что проявляется слабостью, головокружением и синкопальными (обморочными) состояниями.

¶Диагностика

Основным методом диагностики является электрокардиография (ЭКГ), на которой экстрасистола выглядит как преждевременный комплекс с изменённой морфологией. Для оценки частоты и характера аритмии применяется суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, позволяющее зафиксировать количество экстрасистол за 24 часа, их связь с физической нагрузкой и сном.

Дополнительные методы:

• Эхокардиография (ЭхоКГ) — для исключения органической патологии сердца;
• Нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест) — для оценки реакции аритмии на физическую нагрузку;
• Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) — в сложных диагностических случаях;
• Лабораторные анализы — уровень электролитов, гормонов щитовидной железы, тропонина.

¶Лечение

Тактика лечения зависит от причины, частоты экстрасистол и наличия органического поражения сердца.

¶Немедикаментозная коррекция

При функциональной экстрасистолии достаточно устранить провоцирующие факторы: нормализовать режим сна, ограничить употребление кофеина и алкоголя, прекратить курение, скорректировать электролитный баланс. В ряде случаев эффективны препараты магния и калия.

¶Медикаментозная терапия

Антиаритмические препараты назначаются при:

• частых экстрасистолах (более 10 000 за сутки);
• выраженной клинической симптоматике;
• наличии органического поражения сердца и высокого риска жизнеугрожающих аритмий.

Используются бета-адреноблокаторы (при отсутствии противопоказаний), амиодарон, соталол, пропафенон. Выбор препарата осуществляется строго врачом с учётом сопутствующей патологии и электрокардиографических параметров. При ишемической болезни сердца предпочтение отдаётся бета-блокаторам, так как некоторые антиаритмики I класса могут увеличивать смертность у этой категории пациентов.

¶Радиочастотная абляция

При неэффективности медикаментозной терапии или при высоком количестве экстрасистол (более 15–20 % от всех сердечных сокращений) применяется радиочастотная абляция — малоинвазивное вмешательство, при котором катетером прижигается патологический очаг в сердце. Эффективность процедуры достигает 85–95 %.

¶Прогноз

Прогноз при доброкачественной (функциональной) экстрасистолии благоприятный. При органическом поражении сердца экстрасистолия рассматривается как фактор риска внезапной сердечной смерти, особенно при высокой градации желудочковых аритмий. Своевременная диагностика и адекватная терапия позволяют существенно улучшить качество жизни и снизить риск осложнений.