Интерстициальный цистит — хроническое заболевание мочевого пузыря¶

Интерстициальный цистит — хроническое воспалительное заболевание мочевого пузыря неинфекционного характера, проявляющееся болью в области таза, учащённым мочеиспусканием и императивными (неотложными) позывами. Точная причина заболевания не установлена; предполагается многофакторная природа с участием повреждения уротелия, нейрогенных механизмов, аутоиммунных и инфекционных компонентов. В Международной классификации болезней МКБ-10 болезнь отнесена к рубрике N30.4 (лекарственный цистит) и N30.10 (интерстициальный цистит без гематурии).

¶Эпидемиология

Интерстициальный цистит чаще выявляется у женщин, хотя встречается и у мужчин. По различным оценкам, распространенность заболевания составляет от 0,1 до 6 % населения; диагностика существенно затруднена, поэтому реальные показатели могут быть выше. Средний возраст на момент постановки диагноза — около 40 лет, однако симптомы нередко начинаются в молодом возрасте и существуют годами до верификации диагноза. Заболевание существенно снижает качество жизни, сопровождаясь хронической болью, нарушением сна, тревожностью и депрессией.

¶Этиология и патогенез

Единой причины интерстициального цистита не выявлено. Рассматривается несколько патогенетических механизмов:

• Повреждение уротелия (гликозаминогликанового слоя). Считается, что дефект защитного гликозаминогликанового (ГАГ) слоя мочевого пузыря приводит к проникновению токсических компонентов мочи в подслизистый слой, вызывая воспаление и раздражение нервных окончаний.
• Нейрогенные механизмы. Повышенная активность афферентных нервных волокон и нейрогенного воспаления поддерживает боль и позывы даже при отсутствии активного воспалительного процесса.
• Аутоиммунные реакции. Обнаружены антитела к уротелию у части пациентов, что поддерживает гипотезу об аутоиммунном компоненте.
• Инфекционные факторы. Роль хронических инфекций, в том числе микоплазмы и вируса герпеса, изучается, однако прямой причинной связи не доказана.
• Мастоциты. Увеличение числа тучных клеток в слизистой оболочке пузыря и высвобождение ими гистамина рассматриваются как один из механизмов боли и дизурии.

Предрасполагающими факторами называют перенесённые инфекции мочевых путей, травмы таза, хирургические вмешательства на органах малого таза, а также сопутствующие синдромы хронической боли (фибромиалгия, синдром раздражённого кишечника, синдром хронической усталости).

¶Клиническая картина

Основные симптомы интерстициального цистита:

• Боль в надлобковой области, усиливающаяся при наполнении мочевого пузыря и облегчающаяся после мочеиспускания;
• Учащённое мочеиспускание (до 40–60 раз в сутки в тяжёлых случаях);
• Императивные позывы с риском недержания мочи;
• Дискомфорт или жжение при мочеиспускании;
• Боль при половом акте (диспареуния);
• Гематурия (примесь крови в моче) — обычно микроскопическая.

Симптомы имеют волнообразное течение с периодами обострения и ремиссии. У части пациентов отмечается связь обострений со стрессом, изменением диеты, менструальным циклом.

¶Диагностика

Диагноз интерстициального цистита является диагнозом исключения. Обследование включает:

• Анализ мочи (общий и посев) для исключения бактериальной инфекции;
• Цистоскопию — эндоскопическое исследование мочевого пузыря, при котором могут обнаруживаться характерные язвы Ганнера (глубокие изъязвления слизистой оболочки) или точечные кровоизлияния (геморрагии) после наполнения пузыря;
• Калиевую пробу (калиевую инсталляционную пробу) — инстилляцию раствора калия в пузырь с оценкой выраженности боли, что подтверждает нарушение барьерной функции уротелия;
• Уродинамическое исследование — для оценки функции пузыря и исключения других урологических заболеваний;
• Биопсию слизистой оболочки — при подозрении на карциному in situ или интерстициальный цистит с язвами.

Для оценки тяжести используются опросники симптомов (например, шкала O'Leary-Sant).

¶Лечение

Лечение интерстициального цистита носит комплексный и поэтапный характер.

¶Консервативная терапия

• Диета. Исключение потенциальных раздражителей: кофе, алкоголя, цитрусовых, острой пищи, подсластителей, газированных напитков.
• Поведенческая терапия. Тренировка мочевого пузыря, техники расслабления тазового дна, управление стрессом.
• Пероральные препараты. Пентозан полисульфат (Эльмирон) — единственный препарат, одобренный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения интерстициального цистита; антигистаминные средства; трициклические антидепрессанты (амитриптилин) для уменьшения боли и частоты мочеиспускания; антихолинергические препараты.

¶Инстилляции в мочевой пузырь

Растворы вводятся непосредственно в мочевой пузырь через катетер: диметилсульфоксид (ДМСО), гиалуроновая кислота и хондроитинсульфат (восстановление ГАГ-слоя), лидокаин, гепарин.

¶Инвазивные методы

• Нейромодуляция — электрическая стимуляция нервов (крестцовая нейромодуляция, чрескожная электрическая стимуляция нервов — TENS).
• Гидродистенция (растяжение) мочевого пузыря под анестезией.
• Инъекции ботулотоксина в детрузор.
• Хирургическое лечение — в исключительно тяжёлых случаях: цистопластика с использованием кишечного сегмента (наполнительная цистопластика) или, крайне редко, цистэктомия.

¶Прогноз

Интерстициальный цистит — хроническое заболевание без радикального лечения; цель терапии — уменьшение симптомов и улучшение качества жизни. У части пациентов наступают длительные ремиссии. Ранняя диагностика и комплексный подход (сочетание диеты, медикаментозной терапии и физиотерапии) позволяют добиться значительного улучшения состояния.

¶Интересные факты

• Диагноз в среднем устанавливается через 4–7 лет от начала первых симптомов из-за схожести проявлений с хроническим бактериальным циститом и отсутствия специфического диагностического теста.
• В России интерстициальный цистит отнесён к редким заболеваниям; в 2012 году он включён в перечень редких (орфанных) болезней, что открывает пациентам доступ к государственным программам поддержки.

Источники:

• Международная классификация болезней МКБ-10 (N30.1)
• Клинические рекомендации Российского общества урологов по лечению интерстициального цистита
• Hanno P.M. et al. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. AUA guideline, 2022
• Hominger J.K. et al. Interstitial cystitis/bladder pain syndrome. StatPearls, 2023