ИПП в гастроэнтерологии¶

Ингибиторы протонного насоса (ИПП) — группа лекарственных средств, подавляющих секрецию соляной кислоты в желудке путём необратимого ингибирования фермента H⁺/K⁺-АТФазы (протонного насоса) париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Являются наиболее мощными из существующих антисекреторных препаратов и составляют основу фармакотерапии кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта.

¶Механизм действия

Протонный насос (H⁺/K⁺-АТФаза) — фермент, расположенный в канальцевой мембране париетальных клеток желудка. Он обеспечивает выведение ионов водорода из клетки в просвет желудка и обмен их на ионы калия, что непосредственно формирует кислотную среду желудочного сока. ИПП связываются с сульфгидрильными группами цистеина протонного насоса и образуют прочную ковалентную связь, необратимо блокируя фермент.

Так как в желудке постоянно синтезируются новые молекулы протонного насоса, антисекреторный эффект сохраняется до полного обновления фермента — в течение 24–72 часов. Максимальная концентрация действующего вещества в париетальной клетке достигается при приёме препарата за 30–60 минут до еды, поскольку активация насоса пищевой стимуляцией повышает уязвимость фермента к лекарству.

¶Классификация

К ИПП относятся вещества бензимидазольного ряда. Основные представители:

Все препараты группы являются пролекарствами: в кислой среде канальцев париетальной клетки они превращаются в активные сульфенамидные формы, которые и связываются с мишенью.

¶Показания к применению

ИПП являются препаратами первой линии при:

• Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) — как купирование симптомов, так и длительная поддерживающая терапия и заживление эзофагита;
• Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки — в том числе ассоциированной с Helicobacter pylori (в составе эрадикационных схем) и вызванной приёмом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС);
• Синдрома Золлингера — Эллисона и других гиперсекреторных состояний — в высоких дозах;
• Стрессовых язв у пациентов отделений интенсивной терапии;
• Профилактики аспирационной пневмонии перед оперативными вмешательствами под общей анестезией.

В России ежегодно назначаются десятки миллионов рецептов на ИПП, что делает эту группу одними из самых распространённых гастроэнтерологических препаратов.

¶Схемы и дозировки

Стандартные дозы взрослым при большинстве состояний составляют 20–40 мг в сутки (омепразол, пантопразол, эзомепразол) однократно утром натощак. При ГЭРБ курс обычно длится 4–8 недель, при язвенной болезни — 4–8 недель, при необходимости длительной поддерживающей терапии возможно снижение дозы. При синдроме Золлингера — Эллисона требуются дозы, многократно превышающие стандартные.

¶Побочные эффекты и безопасность

ИПП в целом характеризуются хорошей переносимостью. Наиболее частые побочные реакции — головная боль, диарея, запор, метеоризм, боль в животе, тошнота.

Длительный приём (более года) ассоциирован с рядом потенциальных рисков, изучаемых в клинических исследованиях:

• нарушение всасывания магния, витамина B12 и железа;
• повышенный риск кишечных инфекций, в том числе Clostridioides difficile;
• возможная связь с переломами костей (за счёт снижения абсорбции кальция);
• гипокалиемия и нефрит интерстициального типа в редких случаях.

По данным российских и международных рекомендаций, ИПП следует назначать в минимально эффективной дозе и минимально необходимый курс, периодически пересматривая целесообразность продолжения терапии.

¶Взаимодействие с другими лекарствами

ИПП повышают pH желудочного содержимого, что может снижать всасывание препаратов, требующих кислой среды (некоторые формы кетоконазола, итраконазола, соли железа, дигоксин). Пантопразол и эзомепразол в меньшей степени влияют на метаболизм через систему цитохрома P450 по сравнению с омепразолом и эзомепразолом, что важно при сочетанном приёме клопидогрела (омепразол снижает активность последнего).

¶ИПП в клинических рекомендациях России

Российское гастроэнтерологическое сообщество отражает подходы доказательной медицины в национальных клинических рекомендациях по ГЭРБ, язвенной болезни и функциональной диспепсии. Препараты группы включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), что обеспечивает их доступность для пациентов.

Источники:

• Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ГЭРБ
• Национальные клинические рекомендации по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
• Инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов группы ИПП
• «Фармакотерапия кислотозависимых заболеваний», учебное пособие для врачей