Изосорбида мононитрат как лекарственное средство¶

Изосорбида мононитрат — органическое нитратное соединение, применяемое в медицине как антиангинальное (противоишемическое) средство для лечения и профилактики приступов стенокардии и хронической сердечной недостаточности. Представляет собой активный метаболит изосорбида динитрата, образуется при его биотрансформации в организме. Относится к классу вазодилататоров — препаратов, расширяющих кровеносные сосуды. Выпускается в форме таблеток, капсул и растворов для инъекций под международным непатентованным наименованием (МНН) isosorbide mononitrate.

¶Химическая природа и формы

По химическому строению изосорбида мононитрат — это мононитрат изосорбида, то есть производное сорбита, в молекуле которого одна гидроксильная группа замещена нитратной. Существуют две изомерные формы: изосорбид-5-мононитрат и изосорбид-2-мононитрат. Фармакологически активным является преимущественно 5-мононитрат, который и используется в клинической практике. Молекулярная масса соединения составляет около 191,14 г/моль.

В лекарственных формах вещество применяется в виде таблеток с немедленным высвобождением, таблеток пролонгированного (замедленного) действия, а также растворов для внутривенного введения. Дозировки варьируются от 10 до 40 мг для обычных форм и до 60–120 мг для ретардных форм, рассчитанных на суточное применение.

¶Механизм действия

Терапевтический эффект изосорбида мононитрата основан на высвобождении оксида азота (NO) в гладкомышечных клетках сосудов. Оксид азота активирует фермент гуанилатциклазу, что ведёт к повышению концентрации циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Это, в свою очередь, снижает содержание ионов кальция в клетке и вызывает расслабление гладкой мускулатуры сосудистой стенки.

В результате расширяются преимущественно вены, что уменьшает венозный возврат крови к сердцу (преднагрузку) и снижает потребность миокарда в кислороде. В меньшей степени расширяются артерии, что уменьшает сопротивление сосудов (постнагрузку). Кроме того, нитраты способны перераспределять коронарный кровоток в пользу ишемизированных участков миокарда за счёт расширения коллатеральных сосудов. Совокупность этих эффектов устраняет или предотвращает приступ стенокардии.

¶Показания к применению

Основные показания к назначению препарата:

• профилактика приступов стенокардии напряжения;
• лечение хронической стабильной стенокардии;
• купирование приступов стенокардии (для некоторых форм);
• терапия хронической сердечной недостаточности в составе комплексного лечения;
• неотложная терапия при остром коронарном синдроме и отёке лёгких (внутривенные формы).

Препарат не предназначен для купирования острого приступа в момент его развития в форме обычных таблеток — для этого существуют нитроглицерин и его аэрозольные формы. Изосорбида мононитрат применяется главным образом для предупреждения приступов.

¶Фармакокинетика

Изосорбида мононитрат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, биодоступность составляет около 100 %, что выгодно отличает его от изосорбида динитрата, биодоступность которого при приёме внутрь значительно ниже из-за эффекта первого прохождения через печень. Вещество практически не подвергается метаболизму при первичном прохождении, период полувыведения составляет около 4–5 часов. Выводится преимущественно почками в виде метаболитов.

Именно высокая и предсказуемая биодоступность делает изосорбида мононитрат удобным препаратом для длительной терапии: его концентрация в крови стабильна, а эффект более предсказуем по сравнению с динитратом.

¶Толерантность и правила приёма

Ключевая проблема нитратной терапии — развитие толерантности (привыкания), при которой эффект препарата ослабевает при длительном непрерывном приёме. Для её предотвращения применяется так называемый прерывистый режим дозирования: препарат назначают таким образом, чтобы в течение суток был период (обычно 8–12 часов, чаще ночью), когда нитрат в организм не поступает. Это позволяет восстановить чувствительность сосудов к нитратам.

Именно поэтому пролонгированные формы изосорбида мононитрата обычно принимают один раз в сутки утром, чтобы обеспечить «безнитратный» промежуток в ночное время. Асимметричный режим дозирования считается стандартом безопасной и эффективной нитратной терапии.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Наиболее частый побочный эффект — головная боль, обусловленная расширением мозговых сосудов. Она нередко возникает в начале лечения и ослабевает по мере адаптации. Возможны также головокружение, снижение артериального давления, тахикардия, покраснение кожи лица, ощущение жара.

Противопоказания включают:

• повышенную индивидуальную чувствительность к нитратам;
• выраженную артериальную гипотензию;
• гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию;
• тяжёлую гиповолемию;
• некоторые формы повышенного внутричерепного давления.

Важное взаимодействие — сочетание с ингибиторами фосфодиэстеразы пятого типа (например, силденафилом): оно вызывает резкое и опасное падение артериального давления, поэтому такое сочетание категорически запрещено.

¶Место в клинической практике

Изосорбида мононитрат занимает устойчивое положение в арсенале кардиологических средств. Он входит в клинические рекомендации по лечению стабильной стенокардии и хронической сердечной недостаточности. По сравнению с изосорбида динитратом мононитрат обладает более предсказуемой фармакокинетикой и удобством дозирования, что делает его предпочтительным для длительной профилактической терапии. Препарат выпускается многими производителями, в том числе в России, и доступен в аптечной сети по рецепту врача.

¶Источники

• Клинические рекомендации по стабильной стенокардии, кардиологические сообщества.
• Справочник лекарственных средств (РЛС).
• Руководства по клинической фармакологии сердечно-сосудистых средств.
• Данные о фармакокинетике нитратов в медицинской литературе.