Кахексия — синдром истощения¶
Кахексия (от др.-греч. κακός — «плохой» и ἕξις — «состояние»; буквально «плохое состояние») — тяжёлый метаболический синдром, характеризующийся прогрессирующей потерей скелетной мышечной массы (в том числе при сохранении или незначительной потере жировой ткани), общей слабостью, упадком питания и ухудшением качества жизни. В отличие от простого истощения при голодании, кахексия обусловлена системным воспалением и нарушением обмена веществ, из-за чего восполнение энергии и белка обычным питанием не приводит к восстановлению массы тела.
¶Этиология
Кахексия — не самостоятельное заболевание, а осложнение ряда тяжёлых патологий. Наиболее частые причины:
- Онкологические заболевания. Кахексия сопровождает 50–80 % пациентов с запущенными формами рака; чаще всего встречается при раке поджелудочной железы, желудка, пищевода, лёгких и толстой кишки.
- Хронические инфекции. В первую очередь туберкулёз (исторически называемый «consumption») и ВИЧ-инфекция на стадии СПИДа.
- Хроническая сердечная недостаточность. Кардиальная кахексия развивается у 10–40 % пациентов с тяжёлой сердечной недостаточностью (III–IV функциональный класс по NYHA).
- Хронические обструктивные заболевания лёгких (ХОБЛ). Пневмокахексия возникает при длительном течении болезни с частыми обострениями.
- Хроническая болезнь почек (терминальная стадия, особенно у пациентов на гемодиализе).
- Ревматоидный артрит и другие системные воспалительные заболевания.
- Болезнь Альцгеймера и другие нейродегенеративные расстройства — на поздних стадиях.
Общей чертой перечисленных состояний является длительно текущий системный воспалительный процесс с повышением провоспалительных цитокинов — фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α), интерлейкинов IL-1 и IL-6.
¶Патогенез
Механизм развития кахексии многофакторен. Ключевую роль играет дисбаланс между анаболическими и катаболическими процессами:
- Повышение катаболизма. Провоспалительные цитокины активируют убиквитин-протеасомную систему в мышечных волокнах, что приводит к распаду белков. Одновременно повышается липолиз, расход жировой ткани часто опережает потерю мышечной массы.
- Подавление анаболизма. Снижается секреция инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), нарушается сигнальный путь mTOR, ответственный за синтез белка в мышцах.
- Инсулинорезистентность. Ткани теряют чувствительность к инсулину, глюкоза утилизируется неэффективно, что усугубляет энергетический дефицит.
- Нейроэндокринные нарушения. Повышается уровень кортизола, снижаются половые гормоны и гормон роста.
- Нарушение центральной регуляции аппетита. Цитокины действуют на гипоталамус, подавляя ощущение голода — развивается анорексия.
¶Классификация
По этиологии различают:
- Практически неизбежную кахексию — при неизлечимых заболеваниях (рак, терминальная стадия СПИДа);
- Обратимую кахексию — при корригируемых состояниях (гипертиреоз, некоторые инфекции);
- Саркопению — изолированную потерю мышечной массы без выраженного воспаления (отдельное, хотя и пересекающееся понятие).
По стадии течения (классификация international consensus, 2011):
| Стадия | Характеристика |
|---|---|
| Прекахексия | Непроизвольная потеря массы тела до 5 % за 6 месяцев, аппетит снижен, но воспаление умеренное |
| Кахексия | Потеря более 5 % массы тела за 6 месяцев (или более 2 % при ИМТ < 20) либо потеря мышечной массы |
| Рефрактерная кахексия | Потеря более 5 % за 6 месяцев при неоперабельном заболевании и ожидаемой продолжительности жизни менее 3 месяцев |
¶Клинические проявления
Основные симптомы: прогрессирующая слабость, быстрая утомляемость, снижение мышечной силы, анорексия, раннее насыщение, депрессия, отёки (при гипоальбуминемии), нарушение терморегуляции. Внешне — резкое истощение, дряблость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей.
¶Диагностика
Диагноз основывается на динамике массы тела, оценке мышечной массы (индекс БММ по данным КТ поясничного отдела или биоимпедансометрии), уровне альбумина и С-реактивного белка. Универсального диагностического критерия нет; наиболее широко применяются критерии международного консенсуса 2011 года.
¶Лечение
Этиотропная терапия основного заболевания остаётся приоритетной. Симптоматические меры включают:
- Нутритивную поддержку — повышенная калорийность (30–35 ккал/кг в сутки), белок 1,2–1,5 г/кг, энтеральные смеси, обогащённые омега-3 жирными кислотами.
- Фармакотерапию — прогестагены (мегестрола ацетат), глюкокортикоиды (краткосрочно для повышения аппетита), антагонисты активина (по данным исследований, увеличивают мышечную массу).
- Лечебную физкультуру — резистентные тренировки замедляют потерю мышечной массы даже в терминальных состояниях.
Прогноз при кахексии неблагоприятен: синдром повышает смертность в 2–3 раза независимо от основного заболевания.
¶Исторический контекст
Термин «кахексия» введён Гиппократом. В XIX веке «consumption» (истощение) считался самостоятельным диагнозом при туберкулёзе; в современной медицине кахексия рассматривается как проявление системного воспалительного ответа.
Источники:
- Всемирная организация здравоохранения. Определение и классификация раковой кахексии (2020).
- International Consensus on Cachexia and Anorexia (Evans et al., Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle, 2011).
- Терапевтический справочник (под ред. В. И. Маколкина, О. Н. Ефимова) — раздел о саркопении и кахексии при хронических заболеваниях.
- Национальные клинические рекомендации «Саркопения и ожирение» (Минздрав России).