Хроническая болезнь почек

Хроническая болезнь почек (ХБП) — это наднозологическое понятие, обозначающее наличие любых маркеров повреждения почек и/или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м², сохраняющееся в течение трёх и более месяцев, независимо от нозологического диагноза. ХБП является результатом прогрессирующего склероза почечной ткани (нефросклероза), который приводит к необратимой утрате функций почек. В отличие от острого повреждения почек, ХБП развивается постепенно и часто длительное время протекает бессимптомно.

Эпидемиология

ХБП представляет собой глобальную проблему здравоохранения. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, распространённость ХБП в мире составляет около 10–15 % взрослого населения. В Российской Федерации, по данным регистра Российского диализного общества, на начало 2020-х годов заместительную почечную терапию (диализ или трансплантацию) получали более 60 тысяч пациентов, однако реальное число больных с ранними стадиями ХБП значительно выше и может достигать нескольких миллионов человек. Основными факторами риска развития ХБП являются сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, хронический гломерулонефрит, а также возраст старше 60 лет.

Классификация

ХБП классифицируется по стадиям, которые основаны на уровне СКФ, и по степени альбуминурии (выделения белка с мочой). Эта классификация была разработана организацией KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) и принята во многих странах, включая Россию.

Стадии по СКФ

Категории по альбуминурии

Этиология и патогенез

Причины

Наиболее частыми причинами ХБП в развитых странах являются:

• Диабетическая нефропатия — поражение почек при сахарном диабете 1-го и 2-го типов. В России диабет является причиной около 30 % случаев терминальной стадии ХБП.
• Гипертонический нефроангиосклероз — поражение сосудов почек на фоне длительной артериальной гипертензии.
• Хронический гломерулонефрит — группа иммуновоспалительных заболеваний клубочков почек.
• Хронический тубулоинтерстициальный нефрит — поражение канальцев и интерстиция почек, часто связанное с приёмом нефротоксичных препаратов (например, нестероидных противовоспалительных средств), инфекциями или обструкцией мочевыводящих путей.
• Поликистоз почек — наследственное заболевание, характеризующееся образованием множественных кист в почечной ткани.

Патогенез

Независимо от причины, прогрессирование ХБП связано с общими механизмами: гиперфильтрацией в оставшихся нефронах, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), оксидативным стрессом и воспалением. Это приводит к фиброзу (склерозу) почечной ткани — замещению функционирующих нефронов соединительной тканью. Снижение количества активных нефронов вызывает дальнейшее падение СКФ, что формирует порочный круг прогрессирования болезни.

Клиническая картина

На ранних стадиях (C1–C2) ХБП часто протекает бессимптомно. По мере снижения СКФ появляются неспецифические симптомы: слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, тошнота, отёки на лице и ногах, кожный зуд, никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным). При терминальной стадии (C5) развивается уремический синдром, включающий:

• Азотемию (повышение уровня мочевины и креатинина в крови).
• Метаболический ацидоз.
• Анемию (из-за снижения выработки эритропоэтина).
• Нарушения фосфорно-кальциевого обмена (вторичный гиперпаратиреоз, остеодистрофия).
• Периферическую полинейропатию.
• Сердечно-сосудистые осложнения (гипертрофия левого желудочка, перикардит).

Диагностика

Диагноз ХБП устанавливается на основании:

1. Анамнеза — выявление факторов риска (диабет, гипертензия, семейный анамнез).
2. Лабораторных исследований:

• Определение уровня креатинина в сыворотке крови и расчёт СКФ по формулам CKD-EPI или MDRD.
• Общий анализ мочи (выявление протеинурии, гематурии).
• Определение альбуминурии (суточной или в разовой порции мочи).

1. Инструментальных методов:

• Ультразвуковое исследование почек (оценка размеров, эхогенности, наличие кист или обструкции).
• Допплерография почечных сосудов (при подозрении на стеноз почечной артерии).

1. Биопсии почки — проводится в сложных диагностических случаях (например, при быстропрогрессирующем гломерулонефрите) для уточнения морфологического диагноза.

Лечение

Лечение ХБП направлено на замедление прогрессирования болезни, коррекцию осложнений и подготовку к заместительной почечной терапии (ЗПТ) при терминальной стадии.

Консервативная терапия

• Контроль артериального давления — целевой уровень АД менее 130/80 мм рт. ст. Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны), которые также снижают протеинурию.
• Контроль гликемии — при диабетической нефропатии целевой уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) около 7 %.
• Диетотерапия — ограничение потребления белка (0,8–1,0 г/кг массы тела в сутки на ранних стадиях, до 0,6 г/кг на поздних), соли (менее 5 г/сут), калия и фосфора.
• Коррекция анемии — применение препаратов эритропоэтина и препаратов железа.
• Коррекция минеральных и костных нарушений — применение витамина D, фосфатсвязывающих препаратов (например, кальция карбоната, севеламера).
• Лечение метаболического ацидоза — приём натрия гидрокарбоната.

Заместительная почечная терапия

При СКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м² (стадия C5) и развитии симптомов уремии показано начало ЗПТ:

• Гемодиализ — очищение крови с помощью аппарата «искусственная почка». Проводится 3 раза в неделю по 4 часа в условиях диализного центра.
• Перитонеальный диализ — очищение крови через брюшину, проводится пациентом самостоятельно в домашних условиях.
• Трансплантация почки — наиболее эффективный метод, обеспечивающий наилучшее качество жизни и выживаемость. В России трансплантация почки выполняется в рамках системы здравоохранения, однако лист ожидания может составлять несколько лет.

Профилактика

Первичная профилактика ХБП включает контроль артериального давления и уровня глюкозы крови, отказ от курения, ограничение потребления соли и нефротоксичных препаратов (например, нестероидных противовоспалительных средств). Вторичная профилактика направлена на раннее выявление и лечение заболеваний, которые могут привести к ХБП (диабет, гипертензия, гломерулонефрит). Скрининг на ХБП (определение СКФ и альбуминурии) рекомендуется проводить у лиц с факторами риска не реже одного раза в год.

Прогноз

Прогноз при ХБП зависит от стадии, скорости прогрессирования, наличия сопутствующих заболеваний и адекватности лечения. На ранних стадиях (C1–C2) при своевременной терапии возможно замедление прогрессирования и сохранение функции почек в течение многих лет. На стадиях C3–C4 риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти значительно возрастает. При терминальной стадии (C5) без проведения ЗПТ прогноз неблагоприятный — летальный исход наступает в течение нескольких недель или месяцев. При своевременно начатом диализе или трансплантации пятилетняя выживаемость составляет 50–70 % и более, в зависимости от возраста и сопутствующей патологии.

Источники

1. Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек» (одобрены Минздравом РФ, 2021).
2. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.
3. Российский диализный регистр. Отчёт за 2022 год.
4. Национальное руководство по нефрологии / под ред. Н. А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
5. Webster A. C., Nagler E. V., Morton R. L., Masson P. Chronic Kidney Disease // The Lancet. — 2017. — Vol. 389, No. 10075. — P. 1238–1252.