Камни в почках: внешний вид и разновидности¶

Камни в почках (почечные конкременты, нефролитиаз) — твёрдые минеральные образования, формирующиеся в чашечно-лоночной системе почки вследствие нарушения обмена веществ и выпадения солей в осадок. По данным урологических исследований, конкременты обнаруживаются примерно у 5–10 % взрослого населения; в России заболеваемость нефролитиазом, по различным оценкам, составляет 20–40 случаев на 10 тысяч населения с естественным приростом за последние десятилетия. Внешний вид камня — ключевой диагностический признак, позволяющий ещё на этапе визуализации предположить его химический состав и подобрать тактику лечения.

¶Факторы и механизм образования

Основные предпосылки формирования конкрементов:

• наследственная предрасположенность и врождённые нарушения обмена (гиперкальциурия, цистинурия);
• особенности питьевого режима — малый объём жидкости приводит к высокой концентрации мочи;
• состав воды и пищи: избыток кальция, оксалатов, пуринов;
• хронические заболевания мочевыводящих путей, вызывающие застой мочи;
• гиперпаратиреоз, подагра, болезнь Крона;
• длительный приём ряда лекарственных средств (глюкокортикоиды, сульфаниламиды, витамин D в высоких дозах).

Механизм сводится к двум процессам: насыщению мочи плохо растворимыми солями и наличию «ядра» — органической матрицы (белков, клеточного детрита), на которой кристаллы начинают расти. Размеры конкрементов варьируют от 1–2 мм (микролиты) до 10–15 см и более; описаны случаи «коралловидных» камней, полностью заполняющих лоханку.

¶Классификация по химическому составу

¶Как выглядит камень: морфологические признаки

¶Форма

Форма конкремента определяется местом его роста. Камни, свободно лежащие в чашке или лоханке, чаще имеют:

• округло-овальную форму — типична для уратов и фосфатов, растущих в условиях относительно свободного пространства;
• гранёную, многогранную форму — характерна для оксалатов, которые, срастаясь из множества кристаллов, приобретают вид неправильного многогранника с острыми рёбрами;
• форму коралла — струвиты и апатиты, растущие в лоханке, повторяют её контуры и отростки чашек, образуя разветвлённую структуру, внешне напоминающую коралловую ветвь;
• форму песчинки или мелкой гальки — множественные микролиты диаметром 1–3 мм, которые могут быть единичными или составлять «картину песка» в почке.

¶Размеры

В клинической практике различают:

• микролиты — до 5 мм;
• средние камни — 5–10 мм;
• крупные — свыше 10 мм;
• гигантские — свыше 15 см (описаны конкременты массой до 600 г).

Камни до 4–5 мм часто отходят самостоятельно; свыше 7–8 мм самостоятельный отход маловероятен.

¶Цвет и поверхность

Цвет камня отражает его состав. Оксалаты кальция — почти чёрные или тёмно-коричневые, с матовой шероховатой поверхностью и множеством мелких шипов, которые травмируют слизистую оболочку и вызывают гематурию. Апатиты — белые или сероватые, гладкие на ощупь. Ураты — оранжево-красные, плотные, гладкие, часто однородные по структуре на разрезе. Струвиты — светлые, рыхлые, крошковатые, при надавливании могут рассыпаться. Цистиновые камни имеют характерный желтовато-белый цвет с перламутровым отливом и мягкую, почти восковую поверхность.

¶Внутреннее строение

На разрезе многие камни обнаруживают слоистую структуру — концентрические кольца, отражающие периоды роста. Иногда в центре находится органическое ядро (сгусток слизи, бактерии, клетки эпителия). Слоистость особенно характерна для оксалатов и фосфатов.

¶Визуализация в диагностике

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости видны рентгеноплотные камни — оксалаты, фосфаты, цистин (составляют 85–90 % конкрементов). Ураты рентгенонепрозрачны и выявляются только при КТ или УЗИ. На КТ без контраста камень выглядит как гиперденсная структура с чёткими контурами; на УЗИ — как гиперэхогенное образование с акустической тенью. Коралловидные камни на снимках легко узнать по характерному разветвлённому силуэту, повторяющему контур лоханки.

¶Клинические проявления

Мелкие камни и песок часто бессимптомны. Крупные и коралловидные конкременты вызывают:

• боль в пояснице и боку (почечная колика при закупорке мочеточника — интенсивная схваткообразная боль, иррадиирующая в пах, сопровождающаяся тошнотой и рвотой);
• гематурию — кровь в моче, иногда видимую невооружённым глазом;
• дизурию — учащённое, болезненное мочеиспускание;
• признаки инфекции — повышение температуры, лейкоцитурию.

¶Лечение и профилактика

Тактика зависит от размера, локализации и состава камня. Мелкие конкременты (до 5–6 мм) выводятся консервативно с применением спазмолитиков и диуретиков. Крупные камни удаляют дистанционной ударно-волновой литотрипсией, чрескожной нефролитотомией или уретероскопией. Уратные камни поддаются растворению пероральным алкалинизацией мочи. Профилактика сводится к достаточному питьевому режиму (объём мочи не менее 2 л в сутки), ограничению оксалатов и соли при избытке соответствующих камней, регулярному контролю анализов мочи и УЗИ.

¶Интересные факты

Самые древние обнаруженные почечные камни датируются египетскими мумиями — конкременты были найдены в почках фараонов III тыс. до н. э. В XIX веке камни удаляли открытым хирургическим доступом с летальностью до 30 %; первая успешная нефролитомия в России выполнена в 1880-х годах. В 1980-е годы дистанционная литотрипсия, разработанная в Германии, полностью изменила подход к лечению, сделав операцию неинвазивной.

¶Источники

• Барановский А. Ю., Дудникова З. Ф. «Нефролитиаз: современные представления о диагностике и лечении»
• Воробьёв Г. И. и соавт. «Урология: национальное руководство» (ГЭОТАР-Медиа)
• Тиктинский О. Л. «Мочекаменная болезнь»
• Практические рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU) по лечению мочекаменной болезни
• Клинические протоколы Министерства здравоохранения РФ по диагностике и лечению нефролитиаза