Кататония — психотическое расстройство¶

Кататония — тяжёлое психотическое расстройство, характеризующееся нарушениями двигательной сферы, воли и аффекта, проявляющимися в виде двигательного возбуждения, ступора или их чередования. Относится к группе психомоторных расстройств; в Международной классификации болезней (МКБ-10) выделена как F20.2, в МКБ-11 — как отдельная категория 6A20. Расстройство может возникать как при шизофрении, так и при других психических и соматических заболеваниях.

¶История

Термин «кататония» введён немецким психиатром Людвигом Кальбаумом в 1874 году в работе «Die Katatonie oder das Spannungsirresein». Кальбаум описал кататоническую форму шизофрении (тогда — «деменция прекокс») с характерными двигательными симптомами: ступором, негативизмом, стереотипиями, каталепсией и возбуждением. В советской психиатрии кататония рассматривалась в рамках шизофрении как один из её вариантов течения, что отражено в классификации С. С. Корсакова и работах А. В. Снежневского.

В 1980-е годы появились данные о том, что кататонические симптомы встречаются при целом ряде заболеваний, не связанных со шизофренией, — от аффективных расстройств до неврологических и соматических патологий. Это привело к пересмотру диагностических критериев: в DSM-5 (2013) кататония выделена в отдельный диагноз, не привязанный к шизофрении, а в МКБ-11 (вступившей в силу в 2022 году) ей присвоен собственный код.

¶Этиология и патогенез

Причины кататонии многообразны. По современным представлениям, расстройство может быть вызвано:

• психическими заболеваниями — шизофренией, биполярным расстройством, депрессией, делирием;
• соматическими заболеваниями — аутоиммунным энцефалитом (анти-NMDA-рецепторным и др.), опухолями головного мозга, инфекциями, нарушениями обмена веществ;
• веществами и лекарствами — нейролептиками, бензодиазепинами (в том числе как парадоксальная реакция), отменой антидепрессантов;
• генетическими факторами — при наследственных нейродегенеративных заболеваниях.

Патогенез связан с дисфункцией дофаминергических, ГАМКергических и глутаматергических систем мозга, а также с нарушением работы базальных ганглиев и лобных долей. Исследования указывают на роль NMDA-рецепторов и нейровоспаления.

¶Клиническая картина

Кататонические симптомы делятся на две группы — возбуждение и ступор, которые могут чередоваться.

¶Кататоническое возбуждение

• Импульсивное возбуждение — внезапные, бессмысленные движения, крики, агрессия.
• Маниакальное возбуждение — ускорение речи и движений, подъём настроения.
• Стереотипии — повторяющиеся однообразные движения (качание, хлопки, гримасничанье).
• Эхолалия и эхопраксия — повторение слов и движений других людей.
• Блессинг — гримаса, напоминающая улыбку, сопровождающаяся бессмысленными движениями.

¶Кататонический ступор

• Абсолютный ступор — полная обездвиженность, молчание, отсутствие реакции на раздражители.
• Каталепсия — пассивное удержание приданной позы («восковая гибкость»).
• Негативизм — сопротивление всем указаниям и попыткам воздействия.
• Мутизм — молчание при сохранном слухе.
• Ступор с автоматизмами — больной выполняет простые действия (принимает пищу, одевается) в ступорозном состоянии.
• Защитная поза — принятие неестественных поз, напоминающих защитные.

Дополнительно отмечаются вегетативные нарушения (гипертермия, тахикардия, потливость), нарушения сна и аппетита, дегидратация. Летальность при тяжёлой кататонии без лечения достигает 10–20 %.

¶Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины. Используются шкалы оценки кататонии, такие как Bush–Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS) и шкала Northoff. Обязательно проводится дифференциальная диагностика с эпилепсией, делирием, злокачественным нейролептическим синдромом, ступорозными состояниями при интоксикациях. Назначается МРТ головного мозга, электроэнцефалография, анализы крови для исключения соматических причин.

¶Лечение

¶Лечение первой линии

• Бензодиазепины — диазепам или лоразепам в высоких дозах (диазепам до 80–200 мг/сут). Эффект отмечается у 60–80 % больных в течение 1–3 суток. Лоразепам предпочтителен при нарушениях глотания.
• Электросудорожная терапия (ЭСТ) — наиболее эффективный метод при резистентной кататонии и жизнеугрожающих состояниях; применяется под общей анестезией.

¶Лечение второй линии

• Антиконвульсанты — карбамазепин, вальпроаты.
• Антидепрессанты — при аффективной основе.
• Антипсихотики — с осторожностью, так как могут усугубить симптомы (особенно типичные нейролептики).
• Иммунотерапия — при аутоиммунном энцефалите (плазмаферез, иммуноглобулины, глюкокортикоиды).

¶Прогноз

Прогноз зависит от основного заболевания. При кататонии на фоне аффективных расстройств и аутоиммунного энцефалита прогноз при своевременном лечении относительно благоприятный. При шизофрении кататонические эпизоды могут повторяться. Без лечения тяжёлая кататония приводит к истощению, тромбоэмболии, аспирационной пневмонии и смерти.

¶Интересные факты

• В 1902 году Эмиль Крепелин описал «кататоническое возбуждение» как один из самых опасных симптомов в психиатрии.
• В художественной литературе кататонические состояния описаны в романе Достоевского «Идиот» (Мышкин) и в произведениях Гессе.
• В 2019 году в журнале The Lancet Psychiatry опубликованы обновлённые диагностические критерии кататонии, предложенные группой исследователей под руководством Р. Тейлора.

¶Источники

• Кальбаум Л. «Die Katatonie oder das Spannungsirresein», 1874.
• Корсаков С. С. «Учебник психиатрии».
• Снежневский А. В. «Клиника шизофрении».
• DSM-5. American Psychiatric Association, 2013.
• МКБ-11. Всемирная организация здравоохранения, 2022.
• Taylor M. A. et al. «Catatonia: a review», The Lancet Psychiatry, 2019.
• Bush G. et al. «The Catatonia Rating Scale», 2003.