Катетеризация лёгочной артерии: показания и техника¶

Катетеризация лёгочной артерии — это инвазивная диагностическая и лечебная процедура, заключающаяся в проведении катетера через правые отделы сердца в лёгочную артерию для измерения давления, оценки гемодинамики и, в ряде случаев, выполнения лечебных манипуляций. Метод также известен как катетеризация правых отделов сердца или зондирование лёгочной артерии.

Впервые катетеризация лёгочной артерии была выполнена в 1929 году немецким врачом Вернером Форсманом, который провёл катетер через собственную локтевую вену в правое предсердие. За эту работу в 1956 году он был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине совместно с Андре Курнаном и Дикинсоном Ричардсом, которые развили методику для клинического применения. Современный вид процедура приобрела в 1970-х годах после внедрения плавающего катетера с баллончиком на конце, разработанного Х. Дж. С. Своном и Уильямом Ганцем.

¶Показания

Катетеризация лёгочной артерии проводится в диагностических и лечебных целях. Основные показания включают:

• Дифференциальная диагностика лёгочной гипертензии — измерение давления в лёгочной артерии и лёгочном капиллярном клиновом давлении (давление заклинивания) позволяет отличить прекапиллярную (лёгочную) и посткапиллярную (кардиогенную) формы гипертензии.
• Оценка гемодинамики при кардиогенном шоке — определение сердечного выброса, общего периферического сопротивления и давления наполнения левого желудочка для выбора вазопрессорной и инотропной терапии.
• Тяжёлая сердечная недостаточность — уточнение гемодинамического профиля пациента при неэффективности эмпирической терапии.
• Предоперационная оценка у пациентов с высоким риском кардиальных осложнений при обширных хирургических вмешательствах.
• Мониторинг гемодинамики у пациентов с острой дыхательной недостаточностью (например, при остром респираторном дистресс-синдроме) для оптимизации инфузионной терапии.
• Диагностика врождённых пороков сердца — выявление шунтов, аномалий соединения камер сердца и магистральных сосудов.
• Интраоперационный мониторинг при трансплантации сердца или лёгких.

¶Противопоказания

Абсолютные противопоказания включают: наличие тромба в правых отделах сердца, трикуспидальный или лёгочный клапанный стеноз (механическое препятствие), а также инфицирование места пункции. Относительные противопоказания: тяжёлые нарушения ритма сердца, недавно перенесённый инфаркт миокарда, коагулопатии, выраженная тромбоцитопения и терминальная стадия почечной недостаточности.

¶Техника проведения

Процедура выполняется в условиях рентгеноперационной или палаты интенсивной терапии под местной анестезией. Доступ к сосудистому руслу обычно осуществляется через внутреннюю яремную, подключичную или бедренную вену методом Сельдингера — пункция вены иглой, введение проводника, затем интродьюсера (сосудистого влагалища).

Через интродьюсер проводится плавающий катетер Сван-Ганца, имеющий баллончик на дистальном конце и от 2 до 4 просветов (для измерения давления, инъекции растворов, раздувания баллона и проведения термодилюции). Катетер продвигается в правое предсердие, где баллончик раздувается, что позволяет току крови «нести» катетер через трикуспидальный клапан в правый желудочек и далее в лёгочную артерию. Продвижение контролируется по характерной форме кривых давления на мониторе или под рентгеноскопией.

После попадания катетера в лёгочную артерию баллончик сдувается. Для измерения давления заклинивания (клинового давления) баллончик вновь раздувают на несколько секунд, что приводит к временной окклюзии ветви лёгочной артерии. Давление заклинивания отражает давление в левом предсердии и, косвенно, конечно-диастолическое давление левого желудочка.

Сердечный выброс измеряется методом термодилюции: в проксимальный порт катетера вводится охлаждённый физиологический раствор, а термистор на дистальном конце регистрирует изменение температуры крови во времени. По кривой разведения вычисляется объёмный кровоток.

¶Осложнения

Осложнения катетеризации лёгочной артерии подразделяются на сосудистые (гематома, артериальная пункция, пневмоторакс при подключичном доступе), сердечные (аритмии, блокады, перфорация стенки правого желудочка или лёгочной артерии), лёгочные (инфаркт лёгкого при длительном заклинивании, разрыв ветви лёгочной артерии) и инфекционные (катетер-ассоциированный сепсис). Частота серьёзных осложнений составляет около 1–2 %, летальность — менее 0,1 %.

¶Современное значение

В конце XX века рутинное применение катетеризации лёгочной артерии в интенсивной терапии было поставлено под сомнение: крупные рандомизированные исследования не выявили улучшения исходов у пациентов с шоком и сердечной недостаточностью при использовании этого метода. В настоящее время предпочтение отдаётся менее инвазивным методам оценки гемодинамики, таким как эхокардиография и транспульмональная термодилюция. Тем не менее катетеризация лёгочной артерии сохраняет значение в специализированных центрах для диагностики лёгочной гипертензии, оценки операбельности врождённых пороков и в ситуациях, когда неинвазивные методы неинформативны.