Катетеризация правых отделов сердца¶

Катетеризация правых отделов сердца — это инвазивная диагностическая и лечебная процедура, заключающаяся в проведении катетера через периферические вены в правые камеры сердца (правое предсердие, правый желудочек) и лёгочную артерию. Метод позволяет измерять давление в этих полостях, определять сердечный выброс, оценивать насыщение крови кислородом и выполнять биопсию миокарда. Процедура является «золотым стандартом» в диагностике лёгочной гипертензии, врождённых пороков сердца и некоторых форм сердечной недостаточности.

¶История

Первые попытки катетеризации сердца предпринимались в XIX веке, но они были связаны с высоким риском. В 1929 году немецкий врач Вернер Форсман впервые провёл катетер через локтевую вену в правое предсердие на себе, что положило начало развитию метода. В 1940-х годах американские кардиологи Андре Курнан и Дикинсон Ричардс усовершенствовали технику, разработав методику катетеризации правых отделов сердца для гемодинамических измерений. В 1956 году Форсман, Курнан и Ричардс были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине за вклад в развитие сердечной катетеризации. В 1970-х годах Джереми Свон и Уильям Ганц создали плавающий катетер с баллончиком на конце (катетер Свана — Ганца), что позволило проводить процедуру без рентгеноскопии в условиях отделения интенсивной терапии.

¶Показания и противопоказания

¶Показания

• Диагностика лёгочной гипертензии (измерение давления в лёгочной артерии и лёгочного сосудистого сопротивления).
• Оценка гемодинамики при сердечной недостаточности (определение давления заклинивания лёгочной артерии, сердечного выброса).
• Выявление врождённых пороков сердца (например, дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки) с определением сброса крови.
• Биопсия миокарда при подозрении на миокардит, кардиомиопатию или отторжение трансплантата.
• Контроль эффективности лечения (например, при лёгочной артериальной гипертензии).
• Проведение электрофизиологических исследований (например, при тахиаритмиях).

¶Противопоказания

• Абсолютные: острый инфекционный эндокардит, сепсис, неконтролируемая коагулопатия, тяжёлая тромбоцитопения, наличие тромба в правых камерах сердца или лёгочной артерии.
• Относительные: выраженная почечная недостаточность, аллергия на контрастные вещества, декомпенсированная сердечная недостаточность, неконтролируемая артериальная гипертензия.

¶Методика проведения

¶Подготовка

Процедура выполняется в условиях рентгеноперационной или отделения интенсивной терапии. Пациенту устанавливают внутривенный доступ, проводят местную анестезию (обычно лидокаином) в месте пункции вены. В качестве доступа чаще всего используют внутреннюю яремную, подключичную или бедренную вену. Непосредственно перед катетеризацией проводят премедикацию (например, седативными препаратами) для снижения тревожности.

¶Техника

1. После пункции вены в неё вводят проводник, по которому устанавливают интродьюсер (сосудистый доступ).
2. Через интродьюсер проводят катетер (обычно катетер Свана — Ганца с баллончиком на конце) в правое предсердие.
3. Баллончик раздувают, и катетер продвигают через трёхстворчатый клапан в правый желудочек, а затем через лёгочный клапан в лёгочную артерию.
4. При необходимости катетер продвигают до «заклинивания» (давление заклинивания лёгочной артерии, ДЗЛА), что отражает давление в левом предсердии.
5. В ходе продвижения регистрируют кривые давления в каждом отделе, берут пробы крови для анализа газового состава, проводят термодилюционный метод для измерения сердечного выброса.
6. После завершения измерений катетер удаляют, на место пункции накладывают давящую повязку.

¶Длительность

Процедура занимает от 30 минут до 1,5 часов в зависимости от сложности доступа и объёма исследований.

¶Осложнения

Катетеризация правых отделов сердца является инвазивной процедурой, поэтому возможны осложнения, частота которых составляет 1–5%:

• Сосудистые: гематома, артериовенозная фистула, псевдоаневризма в месте пункции.
• Сердечные: аритмии (чаще желудочковая экстрасистолия), перфорация стенки сердца (редко), инфаркт миокарда (при тромбоэмболии).
• Лёгочные: лёгочная эмболия (при отрыве тромба или воздушная эмболия), пневмоторакс (при пункции подключичной вены).
• Инфекционные: сепсис, локальная инфекция в месте доступа.
• Другие: аллергические реакции на контраст, гипотония, вазовагальные реакции.

¶Интерпретация результатов

Основные измеряемые параметры:

• Давление в правом предсердии (норма 2–6 мм рт. ст.) — отражает центральное венозное давление, повышается при правожелудочковой недостаточности.
• Давление в правом желудочке (систолическое 15–30 мм рт. ст., диастолическое 0–5 мм рт. ст.) — повышается при лёгочной гипертензии.
• Давление в лёгочной артерии (систолическое 15–30 мм рт. ст., диастолическое 5–10 мм рт. ст.) — ключевой показатель для диагностики лёгочной гипертензии.
• Давление заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА, норма 6–12 мм рт. ст.) — косвенно отражает давление в левом предсердии, повышается при левожелудочковой недостаточности.
• Сердечный выброс (норма 4–8 л/мин) — измеряется термодилюционным методом.
• Насыщение кислородом (норма в лёгочной артерии 70–75%) — позволяет выявить сброс крови при пороках.

¶Применение в клинической практике

¶Диагностика лёгочной гипертензии

Катетеризация правых отделов сердца является обязательным этапом для подтверждения диагноза лёгочной гипертензии (ЛГ) согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов. Измерение среднего давления в лёгочной артерии (срДЛА) позволяет классифицировать ЛГ: прекапиллярная (срДЛА >25 мм рт. ст., ДЗЛА ≤15 мм рт. ст.) и посткапиллярная (срДЛА >25 мм рт. ст., ДЗЛА >15 мм рт. ст.).

¶Оценка сердечной недостаточности

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью катетеризация помогает определить гемодинамический профиль (например, «сухой и тёплый», «влажный и холодный»), что влияет на выбор терапии (диуретики, вазодилататоры, инотропы).

¶Трансплантация сердца

При подозрении на отторжение трансплантата проводят биопсию миокарда правого желудочка через катетер. Гистологическое исследование позволяет оценить степень клеточного отторжения.

¶Альтернативные методы

В ряде случаев катетеризация правых отделов сердца может быть заменена неинвазивными методами:

• Эхокардиография — позволяет оценить давление в лёгочной артерии (по скорости трикуспидальной регургитации), но менее точна.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — даёт информацию о морфологии и функции сердца, но не позволяет напрямую измерить давление.
• Компьютерная томография (КТ) — используется для оценки лёгочных сосудов, но не заменяет гемодинамические измерения.

Однако катетеризация остаётся «золотым стандартом» для точного измерения давления и сердечного выброса, особенно при сложных диагностических случаях.

¶Интересные факты

• Первый в мире катетер для сердца был изготовлен из мочеточникового катетера и резиновой трубки.
• В 1950-х годах катетеризация правых отделов сердца проводилась без рентгеноскопии, только по кривым давления.
• Катетер Свана — Ганца назван в честь его изобретателей — Джереми Свона и Уильяма Ганца, которые разработали его в 1970 году.

¶Источники

• Бокерия Л. А., Голухова Е. З. «Инвазивная кардиология: руководство». — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2015.
• Ковалёв И. А., Козлов К. Л. «Катетеризация сердца и ангиография». — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008.
• Национальные рекомендации по диагностике и лечению лёгочной гипертензии (Российское кардиологическое общество, 2020).
• Swan H. J. C., Ganz W. et al. «Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter». — New England Journal of Medicine, 1970.
• Форсман В. «Самокатетеризация сердца». — Klinische Wochenschrift, 1929.