Келоид

Келоид — это доброкачественное разрастание соединительной ткани (фиброзная опухоль), возникающее в месте повреждения кожи и выходящее за пределы первоначальной раны. В отличие от гипертрофического рубца, келоид не регрессирует со временем, часто рецидивирует после удаления и может формироваться спонтанно, без видимой травмы. Келоидная ткань характеризуется избыточным синтезом коллагена и нарушением процессов его деградации.

Этиология и патогенез

Точные механизмы образования келоидов до конца не изучены. Заболевание рассматривается как результат нарушения нормального процесса заживления ран, при котором баланс между синтезом и разрушением коллагена смещается в сторону избыточного накопления.

Факторы риска

• Генетическая предрасположенность: наличие келоидов у родственников, определённые гаплотипы HLA (например, HLA-B14, HLA-B21).
• Раса и этническая принадлежность: значительно чаще встречается у людей с тёмной кожей (африканское, азиатское, латиноамериканское происхождение). У европеоидов распространённость ниже.
• Возраст: преимущественно возникает у лиц в возрасте от 10 до 30 лет; у пожилых и детей встречается редко.
• Гормональный фон: описаны случаи роста келоидов во время беременности и полового созревания, что предполагает роль гормонов (в частности, андрогенов и меланоцит-стимулирующего гормона).
• Локализация травмы: наиболее предрасположены к келоидообразованию области с высокой кожной напряжённостью — грудина, плечи, ушные раковины, верхняя часть спины, область лопаток. На ладонях, подошвах и слизистых оболочках келоиды практически не образуются.
• Тип повреждения: ожоги, хирургические разрезы, татуировки, пирсинг, укусы насекомых, вакцинация, акне, ветряная оспа.

Патогенез

Келоид характеризуется длительной воспалительной реакцией в дерме. Фибробласты келоидной ткани обладают аномальной активностью: они продуцируют избыточное количество коллагена (преимущественно I и III типов), а также фибронектина, эластина и протеогликанов. Нарушен апоптоз (запрограммированная гибель клеток) фибробластов, что приводит к их персистенции. В келоидной ткани повышена экспрессия факторов роста (TGF-β1, PDGF, VEGF) и снижена активность матриксных металлопротеиназ, разрушающих коллаген. Микроскопически келоид состоит из толстых, гиалинизированных коллагеновых волокон, расположенных хаотично, с малым количеством фибробластов и сосудов.

Клиническая картина

Келоид представляет собой плотное, возвышающееся над кожей образование с гладкой или блестящей поверхностью. Форма может быть округлой, овальной, неправильной, иногда с отростками («клешневидная»). Цвет варьирует от розового до тёмно-коричневого, часто с участками гипопигментации.

Основные симптомы

• Зуд: один из наиболее частых и мучительных симптомов, особенно на ранних стадиях.
• Боль: может быть жгучей, колющей или ноющей, усиливается при надавливании или растяжении.
• Парестезии: чувство покалывания, онемения, ползания мурашек.
• Косметический дефект: особенно значим при локализации на лице, шее, ушах, груди.

Отличия от гипертрофического рубца

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и анамнеза. В сомнительных случаях (для исключения дерматофибромы, базалиомы, саркомы Капоши) проводится биопсия с гистологическим исследованием. Характерные гистологические признаки: толстые, эозинофильные, гиалинизированные коллагеновые пучки, расположенные хаотично, отсутствие капсулы, наличие «узелков» из фибробластов и миофибробластов.

Лечение

Лечение келоидов представляет значительную сложность. Единого стандарта терапии не существует, часто применяется комбинация методов. Эффективность лечения оценивается по уменьшению размеров, купированию зуда и боли, предотвращению рецидива.

Консервативные методы

• Кортикостероиды: инъекции триамцинолона ацетонида в толщу келоида (каждые 4–6 недель). Уменьшают воспаление, синтез коллагена и зуд. Побочные эффекты: атрофия кожи, телеангиэктазии, гипопигментация.
• Криотерапия: жидким азотом (2–3 цикла замораживания-оттаивания). Вызывает некроз ткани. Эффективна при небольших келоидах. Часто комбинируется с инъекциями стероидов.
• Лазерная терапия: сосудистые лазеры (Pulsed Dye Laser, Nd:YAG) уменьшают покраснение и зуд; фракционные лазеры (CO₂, Er:YAG) улучшают текстуру и снижают высоту рубца.
• Силіконовые пластины и гели: наложение на рубец на 12–24 часа в сутки в течение нескольких месяцев. Механизм действия неясен (возможно, окклюзия и гидратация). Применяются для профилактики и лечения.
• Компрессионная терапия: давящие повязки, специальные клипсы (для ушных раковин). Эффективна при свежих рубцах, особенно после ожогов.
• Иммуномодуляторы: интерферон-α, 5-фторурацил (5-ФУ) — в виде инъекций. Подавляют пролиферацию фибробластов. Применяются при резистентных формах.
• Лучевая терапия: поверхностная рентгенотерапия или брахитерапия. Используется как адъювант после хирургического иссечения для снижения риска рецидива. Из-за онкологического риска применяется ограниченно.

Хирургическое лечение

Иссечение келоида (криохирургия, лазерное иссечение, скальпель) — основной метод удаления, но без адъювантной терапии рецидив возникает в 50–100% случаев. Поэтому после иссечения обязательно применяют:

• инъекции кортикостероидов в края раны;
• лучевую терапию в первые 24–48 часов;
• давящие повязки или силіконовые пластины.

Экспериментальные методы

• Ингибиторы TGF-β (трансформирующего фактора роста бета).
• Фотодинамическая терапия.
• Местное применение ботулинического токсина типа А.
• Генная терапия (на стадии исследований).

Профилактика

Профилактика келоидов особенно важна у лиц с отягощённым анамнезом. Рекомендуется:

• Избегать необязательных хирургических вмешательств, пирсинга, татуировок.
• При необходимости операции — минимальная травматизация тканей, использование атравматичного шовного материала, наложение косметических швов.
• Сразу после заживления раны — применение силіконовых пластин или гелей, давящих повязок.
• При первых признаках избыточного рубцевания — раннее начало лечения (инъекции стероидов, криотерапия).

Прогноз

Келоид — хроническое, рецидивирующее заболевание. Спонтанная регрессия крайне редка. Лечение позволяет уменьшить размеры и симптомы, но полное излечение (особенно при крупных и множественных келоидах) достигается не всегда. Качество жизни пациентов может значительно снижаться из-за зуда, боли и косметического дефекта. Психологическая поддержка и консультирование дерматолога являются важными компонентами ведения пациентов.

Источники

• Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов (2020): «Келоидные рубцы».
• Бутов Ю.С., Скрипкин Ю.К., Иванов О.Л. «Дерматовенерология. Национальное руководство». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
• Ткаченко С.Б., Шафранов В.В. «Келоидные рубцы (этиология, патогенез, клиника, лечение)». — М.: Медицина, 2008.
• Ogawa R. «Keloid and Hypertrophic Scars Are the Result of Chronic Inflammation in the Reticular Dermis». International Journal of Molecular Sciences. 2017; 18(3): 606.
• Gauglitz G.G., Korting H.C., Pavicic T., et al. «Hypertrophic scarring and keloids: pathomechanisms and current and emerging treatment strategies». Molecular Medicine. 2011; 17(1-2): 113-125.