Коллапс гортани

Коллапс гортани — это патологическое состояние, характеризующееся сужением или полным перекрытием просвета гортани вследствие спадения (коллапса) её стенок, хрящей или мягких тканей. В отличие от стеноза, вызванного отёком или опухолью, коллапс обычно связан с функциональной или структурной слабостью поддерживающих элементов гортани, что приводит к их динамическому смещению внутрь при дыхании, особенно на вдохе. Состояние может быть острым или хроническим, врождённым или приобретённым, и представляет непосредственную угрозу для жизни из-за развития острой дыхательной недостаточности.

Классификация

Коллапс гортани классифицируют по нескольким критериям: причине возникновения, локализации спадения и степени тяжести.

По этиологии

Врождённый (ларингомаляция). Наиболее частая причина стридора (шумного дыхания) у новорождённых и детей раннего возраста. Связан с недоразвитием или аномалией строения хрящей гортани, чаще всего надгортанника и черпалонадгортанных складок. В большинстве случаев проходит самостоятельно к 1,5–2 годам.
Приобретённый. Развивается в результате травм (включая интубационные), длительного нахождения на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), неврологических заболеваний (например, двусторонний паралич гортани), опухолевых процессов, рубцовых изменений или возрастной атрофии тканей.
Функциональный (истерический). Возникает у взрослых на фоне психоэмоционального стресса и не связан с органическими изменениями. Проявляется спазмом голосовых складок и спадением надгортанника при вдохе.

По локализации

Коллапс надгортанника. Надгортанник (чаще в виде Ω-образной формы) западает в просвет гортани, закрывая вход в неё.
Коллапс черпалонадгортанных складок. Спадение складок, расположенных между надгортанником и черпаловидными хрящами. Часто сочетается с коллапсом надгортанника.
Коллапс голосовых складок (истинный ларингоспазм). Смыкание голосовых складок, что приводит к полной или частичной обтурации голосовой щели. Может быть вызван раздражением (попадание инородного тела, рефлюкс) или неврологическими нарушениями.
Коллапс подсвязочного пространства. Редкая форма, чаще связанная с рубцовыми изменениями или хондромаляцией перстневидного хряща.

По степени тяжести

Степень тяжести коллапса гортани оценивается по клиническим проявлениям и степени дыхательной недостаточности. В клинической практике выделяют три степени (по классификации Чиркина):

I степень (компенсированная). Стридор и одышка появляются только при физической нагрузке, беспокойстве или крике. В покое дыхание свободное.
II степень (субкомпенсированная). Стридор слышен в покое, отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки (межреберья, яремная ямка). Возможны эпизоды цианоза (посинения) носогубного треугольника.
III степень (декомпенсированная). Выраженный стридор, постоянная одышка, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. Развивается гипоксия и гиперкапния. Требует немедленного восстановления проходимости дыхательных путей.

Причины и факторы риска

Причины коллапса гортани многообразны и зависят от возраста пациента.

Детский возраст: ларингомаляция (до 60–70% всех случаев врождённого стридора), гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ), неврологические расстройства (гипоксически-ишемическая энцефалопатия, миастения), врождённые аномалии (например, трахеопищеводный свищ).
Взрослые пациенты: двусторонний паралич гортани (например, после операций на щитовидной железе), хондромаляция (размягчение хрящей) вследствие травмы или длительной интубации, злокачественные новообразования гортани, системные заболевания соединительной ткани (склеродермия, ревматоидный артрит), амилоидоз.
Функциональные факторы: психогенный ларингоспазм, гипервентиляционный синдром, синдром Мюнхгаузена (симуляция дыхательных расстройств).

Патофизиология

В основе коллапса лежит нарушение закона Бернулли и мышечного тонуса. При вдохе в груди создаётся отрицательное давление, которое засасывает воздух через гортань. В норме хрящи и мышцы гортани (особенно черпаловидные, перстнечерпаловидные и щиточерпаловидные) поддерживают её просвет открытым. При слабости или параличе этих структур поток воздуха создаёт эффект всасывания, притягивая мягкие ткани (надгортанник, складки) к средней линии. На выдохе, когда давление в гортани становится положительным, просвет вновь расширяется. Таким образом, коллапс является динамическим процессом, усиливающимся при форсированном дыхании.

Клиническая картина

Основным симптомом коллапса гортани является инспираторный стридор — шумный, свистящий или хриплый звук на вдохе. У детей с ларингомаляцией стридор часто усиливается в положении лёжа на спине, при кормлении или беспокойстве, и может уменьшаться в положении на животе. Другие проявления:

Одышка (инспираторная или смешанная).
Втяжение межреберий, яремной ямки, надключичных областей.
Беспокойство, чувство страха (у взрослых).
Цианоз кожных покровов и слизистых.
Афония или дисфония (при параличе голосовых складок).
Кашель, попёрхивание (особенно при приёме пищи).
У детей раннего возраста — отказ от еды, плохая прибавка веса, эпизоды апноэ.

При функциональном коллапсе (психогенном) симптомы возникают внезапно, часто на фоне стресса, и могут быстро проходить самостоятельно или после отвлечения внимания. Характерно отсутствие гипоксемии при субъективно тяжёлой одышке.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и данных инструментальных методов исследования.

Сбор анамнеза: выяснение времени появления симптомов (с рождения или после травмы/операции), связи с положением тела, наличия неврологических заболеваний.
Физикальное обследование: оценка характера дыхания, стридора, втяжения грудной клетки, пульсоксиметрия.
Ларингоскопия (фиброларингоскопия): «золотой стандарт» диагностики. Позволяет визуализировать надгортанник, черпалонадгортанные складки, голосовые складки и подсвязочное пространство. При ларингомаляции характерен Ω-образный надгортанник, который при вдохе западает в просвет. Исследование часто проводят в положении лёжа и сидя для оценки динамики.
Бронхоскопия: проводится для исключения сочетанной патологии (трахеомаляция, бронхомаляция, сосудистые кольца).
Рентгенография органов грудной клетки: позволяет исключить пневмонию, инородное тело, сосудистые аномалии.
Компьютерная томография (КТ) шеи и грудной клетки: используется при подозрении на объёмные образования, стенозы или аномалии развития.
Лабораторные методы: анализ газов крови (для оценки гипоксемии), общий анализ крови, коагулограмма (при подготовке к операции).
Консультации смежных специалистов: невролог (при подозрении на паралич гортани), гастроэнтеролог (для выявления ГЭРБ), психиатр (при функциональном коллапсе).

Лечение

Тактика лечения зависит от причины, степени тяжести и возраста пациента.

Консервативное лечение

Наблюдение и выжидательная тактика: при ларингомаляции I–II степени у детей до 1,5–2 лет. Рекомендуется придание возвышенного положения голове, избегание раздражающих факторов, лечение сопутствующего ГЭРБ (антирефлюксные смеси, прокинетики, ингибиторы протонной помпы).
Медикаментозная терапия: при функциональном коллапсе — седативные препараты, дыхательная гимнастика, психотерапия. При неврологических нарушениях — терапия основного заболевания (например, миастении).
Кислородотерапия: при гипоксемии.

Хирургическое лечение

Показано при декомпенсированном коллапсе (III степень), неэффективности консервативной терапии, а также при тяжёлых формах ларингомаляции у детей старше 2 лет.

Супраглоттопластика (ларингопластика): основной метод лечения ларингомаляции. Заключается в иссечении избыточной слизистой и хрящевой ткани надгортанника и черпалонадгортанных складок с помощью лазера или микроинструментов. Операция проводится эндоскопически (через рот) и имеет высокую эффективность (до 90%).
Трахеостомия: наложение трахеостомы (отверстия в трахее) — жизнеспасающая операция при невозможности восстановить проходимость гортани другими способами (например, при двустороннем параличе или обширных рубцовых изменениях). Трахеостома позволяет «обойти» коллабированный участок.
Аритеноидэктомия или латеральная фиксация голосовой складки: применяется при двустороннем параличе гортани для расширения голосовой щели.
Лазерная или криодеструкция: при доброкачественных новообразованиях, вызывающих коллапс.

Неотложная помощь

При остром коллапсе с развитием асфиксии необходимо немедленно восстановить проходимость дыхательных путей:

Придание пациенту положения с запрокинутой головой (при отсутствии травмы шейного отдела позвоночника).
Выдвижение нижней челюсти вперёд.
Интубация трахеи (введение эндотрахеальной трубки) — часто затруднена из-за анатомических особенностей.
Коникотомия (рассечение перстнещитовидной мембраны) или трахеостомия — в экстренной ситуации.

Прогноз и профилактика

Прогноз при коллапсе гортани зависит от этиологии и своевременности лечения. У детей с ларингомаляцией в 90–95% случаев наступает спонтанное выздоровление к 2 годам без последствий. При тяжёлых формах или поздней диагностике возможна хроническая гипоксия, задержка развития, формирование лёгочной гипертензии. У взрослых прогноз определяется основным заболеванием. При функциональном коллапсе прогноз благоприятный, но возможны рецидивы.

Специфической профилактики не существует. К мерам снижения риска относятся: своевременное лечение ГЭРБ, аккуратное проведение интубации трахеи, профилактика травм шеи, а также раннее выявление и коррекция неврологических нарушений у новорождённых.

Источники

Детская оториноларингология / под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
Заболевания гортани / под ред. В.Т. Пальчуна. — М.: Медицина, 2000.
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение ларингомаляции у детей» (Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, 2019).
Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчуна. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
Шеврыгин Б.В. Стенозы гортани и трахеи у детей. — М.: Медицина, 1987.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →