Кома 3 степени: причины, симптомы, прогноз¶
Кома 3 степени — глубокая стадия коматозного состояния, характеризующаяся полным отсутствием сознания, угасанием всех рефлексов и тяжёлыми нарушениями витальных (жизненно важных) функций. По шкале Глазго-Комы (GCS) кома 3 степени соответствует наименьшему баллу — 3 балла, что свидетельствует о максимальном угнетении центральной нервной системы. Состояние требует немедленной реанимации и искусственной вентиляции лёгких, так как самостоятельное дыхание, как правило, отсутствует или резко ослаблено.
¶Клиническая картина
При коме 3 степени пациент не открывает глаза, не издаёт звуков, не выполняет команды и не реагирует на болевые раздражители. Отмечается арефлексия — исчезновение сухожильных и защитных рефлексов, мышечная атония (резкое снижение тонуса мышц). Зрачки, как правило, расширены и не реагируют на свет, что указывает на глубокое поражение стволовых структур мозга.
Основные клинические признаки:
- полное отсутствие сознания и реакции на любые раздражители;
- отсутствие спонтанного дыхания или крайне редкое, поверхностное дыхание;
- стойкое снижение артериального давления;
- нарушения сердечного ритма;
- отсутствие глотательного рефлекса;
- возможное непроизвольное мочеиспускание и дефекация;
- нарушения терморегуляции.
¶Причины
Кома 3 степени развивается при тяжёлых поражениях головного мозга. Основные причины включают:
| Группа причин | Примеры |
|---|---|
| Сосудистые | Обширный геморрагический или ишемический инсульт, разрыв аневризмы с субарахноидальным кровоизлиянием |
| Травматические | Тяжёлая черепно-мозговая травма, диффузное аксональное повреждение |
| Инфекционные | Гнойный менингит, энцефалит, абсцесс мозга |
| Метаболические | Диабетический кетоацидоз, печёночная (гепатаргия) или почечная энцефалопатия, гипонатриемия |
| Интоксикационные | Отравление снотворными, алкоголем, угарным газом, лекарственными препаратами |
| Гипоксические | Клиническая смерть, утопление, остановка дыхания |
| Опухолевые | Обширные опухоли мозга с тяжёлым отёком и дислокацией структур |
У детей дополнительно к перечисленным причинам относятся тяжёлые гипоксически-ишемические поражения при родах, нейробластома с метастазами в мозг и некоторые наследственные метаболические заболевания.
¶Диагностика
Диагноз ставится на основании оценки неврологического статуса по шкале Глазго-Комы, инструментальных и лабораторных исследований. Шкала Глазго оценивает три компонента: открывание глаз (1–4 балла), вербальную реакцию (1–5 баллов) и двигательную реакцию (1–6 баллов). Суммарный балл 8 и менее трактуется как тяжёлая кома, а именно 3 балла соответствует полному отсутствию всех трёх реакций.
Дополнительно назначаются:
- компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга для выявления причины (кровоизлияние, инфаркт, опухоль, отёк);
- электроэнцефалография (ЭЭГ) для оценки биоэлектрической активности мозга;
- люмбальная пункция при подозрении на инфекционный процесс;
- биохимический анализ крови (глюкоза, электролиты, печёночные и почечные пробы, токсикологическое исследование).
¶Лечение
Лечение комы 3 степени проводится в условиях реанимационного отделения и направлено на поддержание жизненно важных функций и устранение причины состояния.
Экстренные мероприятия включают обеспечение проходимости дыхательных путей, интубацию трахеи и проведение искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), внутривенное введение растворов для коррекции артериального давления и водно-электролитного баланса, контроль уровня глюкозы.
При подозрении на инсульт в первые часы возможно проведение тромболизиса или нейрохирургической операции (при гематоме). При инфекционных причинах назначаются массивные дозы антибиотиков. При отравлениях — антидотная терапия и методы дезинтоксикации (гемосорбция, форсированный диурез). При метаболических нарушениях — коррекция электролитного состава, инсулинотерапия, гемодиализ при почечной недостаточности.
¶Прогноз
Прогноз при коме 3 степени, как правило, неблагоприятный. Летальность составляет, по различным данным, от 70 до 90 %, что обусловлено тяжестью повреждения стволовых структур мозга. Выжившие пациенты, как правило, остаются с тяжёлыми неврологическими последствиями: вегетативным состоянием, грубым дефицитом когнитивных функций, тетраплегией.
Наиболее значимыми прогностическими факторами считаются:
- причина комы (гипоксическая кома имеет наиболее тяжёлый прогноз);
- длительность коматозного состояния;
- возраст пациента;
- данные ЭЭГ (отсутствие биоэлектрической активности мозга свидетельствует о необратимости процесса);
- сохранность стволовых рефлексов.
При отсутствии спонтанного дыхания, арефлексии и «плоской» ЭЭГ более 24–72 часов в совокупности с данными нейровизуализации о необратимом повреждении мозга в ряде случаев ставится вопрос о констатации смерти мозга.
¶См. также
- Вегетативное состояние
- Шкала Глазго-Комы
- Смерть мозга
- Реаниматология
¶Источники
- Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия. — М.: Медицина.
- Воробьёв А. А., Гурьева В. А. Неврология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Лекции по реаниматологии и анестезиологии (учебные материалы медицинских вузов РФ).
- Шкала Глазго-Комы (Glasgow Coma Scale), Teasdale G., Jennett B., 1974.