Констриктивный перикардит: диагностика и лечение¶

Констриктивный перикардит — это заболевание перикарда (околосердечной сумки), характеризующееся его хроническим воспалением, фиброзным утолщением и кальцификацией, что приводит к сдавлению (констрикции) сердца и нарушению его диастолического наполнения. Патология относится к группе рестриктивных поражений миокарда и сопровождается клинической картиной правожелудочковой недостаточности при сохранной систолической функции сердца.

¶Этиология и патогенез

Наиболее частой причиной констриктивного перикардита в развитых странах является идиопатический (вирусный) перикардит. Второй по значимости причиной выступают последствия кардиохирургических вмешательств, на долю которых приходится от 10 до 30% случаев. Среди других этиологических факторов выделяют:

• лучевую терапию средостения (особенно при лимфомах и раке молочной железы);
• туберкулёзную инфекцию (преобладает в развивающихся странах);
• гнойный и уремический перикардит;
• системные аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка);
• новообразования перикарда.

Патогенетически при констриктивном перикардите происходит замещение висцерального и париетального листков перикарда фиброзной тканью. Утолщённый, ригидный перикард образует «панцирь», который препятствует нормальному расслаблению желудочков в диастолу. В результате давление наполнения во всех четырёх камерах сердца выравнивается, что ведёт к системному венозному застою, снижению ударного объёма и компенсаторной тахикардии.

¶Клиническая картина

Симптоматика констриктивного перикардита развивается постепенно, часто в течение нескольких лет. Основные жалобы пациентов включают:

• одышку при физической нагрузке;
• быструю утомляемость и слабость;
• отёки нижних конечностей;
• увеличение живота вследствие асцита;
• ощущение тяжести в правом подреберье из-за гепатомегалии.

При физикальном осмотре характерны набухание шейных вен (симптом Куссмауля), парадоксальный пульс, глухие тоны сердца и ранний диастолический тон («перикард-тон»), возникающий вследствие внезапной остановки наполнения желудочков. Отличительной особенностью констриктивного перикардита является отсутствие выраженных отёков лёгких при наличии значительного системного венозного застоя.

¶Диагностика

¶Инструментальные методы

Эхокардиография является методом первой линии. Типичные признаки включают утолщение перикарда, расширение нижней полой вены без её спадения на вдохе, рестриктивный тип трансмитрального кровотока и парадоксальное движение межжелудочковой перегородки.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют точно измерить толщину перикарда (норма — до 2–3 мм, при констрикции — более 4–6 мм), выявить кальцинаты и оценить вовлечение соседних структур. МРТ дополнительно даёт информацию о признаках активного воспаления.

Рентгенография грудной клетки обнаруживает кальциноз перикарда примерно у 25–30% пациентов. Катетеризация сердца остаётся «золотым стандартом»: диагностически значимым считается выравнивание диастолического давления в правом предсердии, правом желудочке и клиновидного давления лёгочной артерии (разница менее 5 мм рт. ст.), а также наличие дип-плато («квадратный корень») в кривой давления правого желудочка.

¶Дифференциальная диагностика

Констриктивный перикардит необходимо отличать от рестриктивной кардиомиопатии, цирроза печени, тромбоэмболии лёгочной артерии и правожелудочковой недостаточности иной этиологии. Ключевыми дифференцирующими признаками служат нормальный уровень натрийуретических пептидов (NT-proBNP) при констрикции, отсутствие выраженной митральной регургитации и характерная гемодинамическая картина при катетеризации.

¶Лечение

¶Консервативная терапия

Медикаментозное лечение носит вспомогательный характер и направлено на уменьшение венозного застоя. Применяются диуретики (фуросемид, спиронолактон) в низких дозах, однако их избыточное назначение может привести к резкому снижению преднагрузки и усугублению гипотонии. При подозрении на активное воспаление (повышение С-реактивного белка, отёк перикарда на МРТ) назначают нестероидные противовоспалительные препараты, колхицин или короткий курс глюкокортикостероидов, что в редких случаях позволяет избежать операции.

¶Хирургическое лечение

Радикальным методом лечения является перикардэктомия — удаление утолщённого перикарда. Операция выполняется через срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения. Объём резекции включает висцеральный и париетальный листки перикарда между диафрагмальными нервами. Радикальная перикардэктомия сопряжена с высокой летальностью (5–10%) и риском интраоперационного повреждения миокарда, коронарных артерий и диафрагмальных нервов.

Эффективность хирургического лечения зависит от стадии заболевания: при раннем вмешательстве (до развития фиброза миокарда) результаты благоприятные, тогда как при длительно существующей констрикции с атрофией кардиомиоцитов прогноз ухудшается. Пятилетняя выживаемость после успешной перикардэктомии достигает 80–85%.

¶Прогноз

Без лечения констриктивный перикардит прогрессирует и приводит к терминальной сердечной недостаточности, кахексии и печёночной недостаточности. После радикальной перикардэктомии большинство пациентов отмечают значительное улучшение качества жизни и регресс симптомов в течение нескольких месяцев, хотя у части больных сохраняется остаточная диастолическая дисфункция.

¶Источники

1. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества по диагностике и лечению перикардитов, 2022.
2. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12th edition, 2021.
3. Adler Y., Charron P. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. European Heart Journal, 2015.
4. Welch T.D., Oh J.K. Constrictive Pericarditis. Cardiology Clinics, 2017.